澳门新葡新京888882类风湿性关节炎诊断 类风湿性关节炎检查,类风湿性关节炎诊断

近日,风湿免疫科病房来了两位特殊的病人,共同指认是类风湿关节炎让他们的日子过得异常痛苦!

肾内科常用的自身抗体检查及其临床意义

类风湿性关节炎诊断
类风湿性关节炎检查,类风湿性关节炎诊断类风湿性关节炎检查,类风湿性关节炎诊断类风湿性关节炎检查血常规:三系均可见减少,以血红蛋白降低为显著,可有轻至中度贫血。炎症指标:血沉、C反应蛋白,本病活动期二者均可增高,CRP较ESR灵敏。血清免疫学:急性活动期多见Ig的增高,以IgG最为明显,高滴度的IgM对本病的诊断有一定意义。总补体降低,C3轻度升高(关节滑膜液可见C3明显升高)。活动期时可见T细胞亚群CD+4
类风湿性关节炎检查

类风湿关节炎拒不承认,特地拿出诊断标准来维护自己。

自身抗体是B细胞针对自身抗原成分所产生的对自身组织或器官起反应的抗体。自身抗体分为器官特异性和器官非特异性自身抗体,可以针对细胞内成分,也可以针对细胞外成分。

血常规:三系均可见减少,以血红蛋白降低为显著,可有轻至中度贫血。

表1:2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准及评分系统

器官特异性抗体主要针对特殊的组织或器官抗原成分,导致器官特异性自身免疫性疾病,比如抗胰岛素抗体导致胰岛素依赖型糖尿病,抗甲状腺微粒体抗体导致桥本甲状腺炎等,这些抗体因为与肾内科的关系不大,我这里不再赘述。

炎症指标:血沉、C反应蛋白,本病活动期二者均可增高,CRP较ESR灵敏。

项目评分

器官非特异性抗体主要针对细胞核或细胞浆,可以对所有组织器官发生反应,引起系统性自身免疫疾病,比如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎、系统硬化症等,这些疾病又可以导致继发性肾损害。

血清免疫学:急性活动期多见Ig的增高,以IgG最为明显,高滴度的IgM对本病的诊断有一定意义。总补体降低,C3轻度升高(关节滑膜液可见C3明显升高)。活动期时可见T细胞亚群CD+4/CD+8值增高。

关节受累情况

自身抗体的产生可能是病原微生物(细菌、病毒等)与自身成分之间存在相同的分子结构而诱发交叉免疫,也可能是某些感染因素使自身抗原变性,免疫系统对这些暴露的新抗原产生自身抗体。

自身抗体:

1个中到大关节

自身抗体致病作用尚不完全清楚,它究竟是自身免疫疾病的原因还是结果,目前尚有不同的看法。

①RF的高滴度以上,有诊断意义。

0分

与肾内科相关的自身抗体主要包括:

② 抗聚丝蛋白抗体谱:AKA、APF 和抗CCP等。AKA 和APF有较高的特异性,
但敏感性差。抗CCP抗体持续阳性往往预示患者容易发生关节破坏。

2-10个中大关节

抗细胞核成分的抗体,包括抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo1抗体、抗Ro抗体、抗La抗体等;抗细胞质抗体,包括抗中性白细胞细胞质抗体(C-ANCA、P-ANCA)、抗心磷脂抗体;抗细胞膜抗体,包括抗肾小球基底膜抗体;抗细胞外抗体,包括类风湿因子、抗瓜氨酸蛋白抗体。


抗RA33抗体:靶抗原是33kD的核酸蛋白,是对Hela细胞的核蛋白产生的特异性抗体,与hnRNP有交叉反应。抗RA-33在早期RA中可以出现,
有利于RA的早期诊断。

1分

一、抗核抗体:


抗Sa抗体:血清、滑液及人体正常组织如脾和胎盘中富含抗Sa抗体的靶抗原。抗Sa抗体阳性组晨僵及关节受累较重,血沉增高,可用于早期诊断,
其滴度与疾病的活动性相关。

1-3个小关节

泛指抗各种核成分的抗体,是一种广泛存在的自身抗体。ANA的性质主要是IgG,也有IgM和IgA。ANA可以与不同来源的细胞核起反应,无器官特异性和种属特异性。ANA主要存在于血清中,也可存在于其他体液如滑膜液、胸水和尿液中。

关节影像学检查:

2分

1、抗DNA抗体:包括抗单链DNA(ssDNA)抗体和抗双链DNA(dsDNA)抗体。抗dsDNA抗体是诊断SLE最重要的自身抗体。约80%的SLE抗dsDNA阳性,高滴度对抗体对诊断SLE具有高度特异性,此外,抗体滴度还与SLE的严重程度相关。

①X光检查:临床常规首选双手指及腕关节或再加双足摄片检查。美国风湿病学会将骨损害的X线表现分为4期:

4-10个小关节

狼疮肾患者肾小球也存在抗dsDNA抗体,提示该抗体也参与了肾脏的病理损害。因此,抗dsDNA抗体有助于SLE的临床诊断、了解活动程度以及判断预后。

Ⅰ 期:可见关节周围软组织肿胀或关节端骨质疏松;

3分

抗ssDNA抗体阳性见于SLE,阳性率70%~95%,尤其是合并有狼疮肾。还可见于一些重叠结缔组织病、药物性狼疮和慢性活动性肝炎等,但不具备特异性。

Ⅱ期:可见关节间隙狭窄;

超过10个小关节

2、抗可提取核抗原(extractablenuclearantigen,ENA)抗体:

Ⅲ期:可见关节面出现虫蚀样破坏;

5分

针对血清中一组水溶性、可使用盐水提取的核抗原成分的抗体。ENA中不含DNA,对核糖核酸酶敏感。此类抗体种类繁多,并且不断有新的抗体被发现。涉及的疾病有SLE,系统硬化症,多发性肌炎,皮肌炎,混合性结缔组织病,干燥综合征等。

Ⅳ期:可见关节脱位或半脱位或关节强直(纤维性强直或骨性强直)

血清学

(1)、抗Sm抗体:该抗体从一名Smith姓的患者血中首次发现,故名。主要针对RNA-蛋白质复合物的抗体,对诊断SLE也具有高度特异性,但阳性率只有15%-30%,亚裔和非洲裔阳性率比白人高。可能是SLE的一种回忆性抗体,故在非活动期亦可检出。若将抗dsDNA和抗Sm抗体同时检测,可提高SLE的诊断率。

②MRI检查:在显示关节病变方面优于X线,近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀,有益于RA的早期诊断。

RF和抗CCP抗体均阴性

(2)、抗SS-A抗体和抗SS-B抗体:由于此两种抗体与干燥综合征相关而得名。前者也称抗Ro抗体,后者也称抗La抗体。两者的抗体同时存在,是SS的特征性抗体,后者对SS更为特异。抗SSA和抗SSB阳性的病人常有血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫癜等临床表现。


超声波检查:高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等,彩色多普勒血流显像和彩色多普勒能量图能直观地检测关节组织内血流的分布,反映滑膜增生的情况,并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离,用以指导关节穿刺及治疗。

0分

(3)、抗Jo-1抗体:针对组氨酸-tRNA合成酶。与皮肌炎关系密切。虽然仅25%-30%皮肌炎患者该抗体阳性,但具有较高的特异性。

关节滑液检查:关节滑液呈云雾状混浊,柠檬色。白细胞5~25×109/L,中性75%,粘蛋白凝块易碎,RF,且先于周围血而存在。

RF或抗CCP抗体低滴度阳性

(4)、抗Sc1-70抗体:针对DNA拓扑异构酶I。与系统硬化症关系最大的抗体。

病理检查:类风湿结节和滑膜活检,特征性的病理改变有助于诊断。

2分

(5)、抗核糖核蛋白(U1-RNP)抗体:SLE和系统硬化症患者血清中可出现U1-RNP,是混合性结缔组织病的特征性抗体。

RF或抗CCP抗体高滴度阳性

(6)、抗组蛋白抗体:目前已经发现组蛋白抗原可分为5个亚单位:H-1、H-2A、H-2B、H-3、H-4,主要见于SLE及药物性狼疮。SLE病人血清中的抗组蛋白亚单位抗体检出率顺序为:抗H-2B、抗H-1、抗H-3、抗H-2A及抗H-4,以抗H-2B和抗H-1为主,并与SLE的活动性有关。

3分

3、抗核蛋白抗体:

急性期反应物

核蛋白抗原由DNA和组蛋白组成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性两个部分,可分别产生相应的抗体。不溶性DNP是形成狼疮细胞的因子;可溶性抗原存在于各种关节炎病人的滑膜液中,其相应抗体也出现于RA病人的滑膜液中。

CRP和ESR均正常

二、抗细胞质抗体

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1、抗中性粒细胞胞浆抗体

CRP或ESR异常

是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成份为靶抗原的自身抗体。主要分两型:

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(1)、胞浆型(:相应靶抗原为丝氨酸蛋白酶,主要见于韦格纳肉芽肿。活动性WG患者在病变尚未影响到呼吸系统时,cANCA敏感度为65%,当患者已出现呼吸系统、肾脏损伤时其敏感度达90%以上。其他cANCA阳性的疾病还有坏死性血管炎、微小多动脉炎、结节性多发性动脉炎等。

症状持续时间

(2)、核周型:相应靶抗原为髓过氧化物酶,主要见于显微镜下多血管炎、Churg-Strass综合症和少免疫沉积型节段坏死性肾小球肾炎和新月体肾炎。

<6周

pANCA不如cANCA具有诊断特异性。相对而言,pANCA患者的血管炎病变程度重,常有多系统损害。

0分

ANCA对于血管炎疾病的鉴别诊断及预后估计均有价值,而且是疾病活动的一个重要指标。在病人发病时,ANCA滴度均升高。有研究表明,c-ANCA在血管炎复发前2-5周可升高4倍。

6周

2、抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin,ACA):

1分

是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体,主要包括IgG和IgA和IgM三类。ACA与内皮细胞和血小板结合,造成血液的高凝状态;与红细胞结合造成溶血性贫血。抗体阳性常见于:

表1注:6分以上可确诊RA,小于6分目前不能确诊RA,但患者有可能在将来满足诊断标准,需密切观察。受累关节指关节肿胀疼痛,小关节包括:掌指关节、近端指尖关节、第2-5跖趾关节、腕关节,不包括第一腕掌关节、第1跖趾关节和远端指间关节;大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。血清学高滴度阳性指>3倍正常值。

自身免疫性疾病:SLE、类风湿性关节炎的硬皮病等;

这么看类风湿关节炎好像是聚焦在关节方面,但是我们专业的风湿科医师拿出了《实用内科学》第14版进行对质。

病毒感染:如腺病毒、风疹病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒等感染;

大约有1%到5%类风湿关节炎病人会出现关节外表现,上述两个患者临床表现肢体的麻木,皮肤紫癜,破溃,肢端坏疽,需要考虑类风湿血管炎。

血小板减少,急性脑血管病等。

为什么会累及到血管呢?

三、抗细胞膜抗体

类风湿关节炎患者的血管本身发生了免疫性炎症,有白细胞浸润,导致小动脉的血管壁出现坏死,血管腔内有微血栓形成,管腔狭窄甚至闭塞,引起供血障碍,进而出现了这些小动脉供血支配的组织器官出现病变。

肾小球基底膜(GBM)由IV型胶原、层粘连蛋白、纤维粘连蛋白和蛋白多糖组成,与肺泡基底膜成分相似,二者具有交叉抗原性。

比如皮肤的小血管病变会出现皮肤的紫癜,营养神经的小血管出现了病变会出现肢体的麻木,行走不稳,手指或者足趾远端的小动脉出现了病变会导致肢端坏疽。

抗GBM抗体是抗肾小球基底膜病的特异性抗体,抗肾小球基底膜病包括急进型肾小球肾炎和Good-Pastue综合征(肺出血-肾炎综合征)。抗体阳性的患者约有50%病变局限于肾脏,另外50%有肾脏和肺部病变,仅有肺部病变者罕见。此外,抗体阳性还可见于药物诱导的间质性肾炎。

冠状动脉,肾动脉,胃肠道的肠系膜动脉等等都可以出现血管病变,进而出现严重疾病,例如冠心病,心绞痛,心肌梗死,肾功能不全,肠道的出血穿孔等等。

四、抗细胞外抗体

好发于哪些人群呢?

1、类风湿因子

类风湿血管炎的病人在临床上有一些共同的特点,例如女性更多见,但男性病人更严重,病程持续时间长10年以上,但是也可以发生在病程中的任何时刻,类风湿因子滴度非常高,抗CCP抗体,血沉,C反应蛋白明显升高,贫血,血小板增高等等这些慢性炎症指标都是异常的。

类风湿因子是一种以变性IgG的Fc段为靶抗原的自身抗体,一般实验室检测到的RF是IgM抗体。因最先在类风湿关节炎患者血清中检测到,故名。

该怎么去诊断呢?

RF对类风湿关节炎(RA)的诊断很有意义,阳性率为70%-90%。不过,约1%-5%的健康人群体内存在RF,老年女性更高,所以,即便存在RF,甚至是高滴度的,也不能作为诊断RA的特异性依据。

类风湿血管炎的诊断

约70%以上的慢性活动性丙肝RF阳性,而且滴度也高。

1、多发性单神经炎;

高滴度的RF提示严重的RA。RF阳性比阴性的RA病人更容易发生进行性、侵蚀性关节炎并导致关节功能受损,尤其可能合并关节外并发症。

2、外周坏疽;

高滴度RF的RA病人预后差。

3、全身表现患者活检发现有急性坏死性动脉炎

RF在类风湿性关节炎患者中的检出率很高,RF阳性支持早期RA的倾向性诊断,如对年轻女性应进行RA和风湿热间的鉴别;而对非活动期RA的诊断,需参考病史。但RF也像ANA一样,并不是RA独有的特异性抗体。在SLE病人均有50%RF阳性,在其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。

4、皮肤深溃疡或活动性关节外损害,伴血管炎

2、抗环状胍氨酸多肽抗体

类风湿关节炎患者出现以上1条以上,提示类风湿血管炎。

抗CCP抗体是针对环状聚丝蛋白多肽片段的自身抗体,以IgG型为主。抗CCP抗体是类风湿关节炎高度特异性的抗体,阳性率为51%,特异性96%,较类风湿因子的特异度67-81.7%高得多。

后面需要怎么治疗呢?

抗CCP抗体不仅是RA的早期诊断指标,而且也是鉴别侵蚀性、非侵蚀性RA的灵敏指标,CCP抗体阳性者较抗体阴性者通常出现或易发展成更严重的关节骨质破坏。联合检测RF和CCP抗体,将明显提高诊断的敏感度。

首先应用抗风湿药物治疗控制疾病活动,如硫唑嘌呤,甲氨蝶呤,来氟米特等;对于一些疾病顽固的可以用到CD20单抗,丙种球蛋白以及一些抗动脉粥样硬化的药物,例如他汀类药物。

目前类风湿血管炎比较经典和有效的方法是大剂量的激素和环磷酰胺。这个组合能够控制肢体溃疡,神经病变,减少复发,减少合并症,减少死亡率。但如果小腿溃疡、肢端坏疽并且合并感染了,就不适合应用大剂量的激素和免疫抑制剂了。

例如上面提到的这位男病人,我们采取的措施除了小剂量的激素,活血化瘀的药物,抗动脉粥样硬化药物等,还采用高压氧协助愈合溃疡。目前病人坏疽虽较前好转,但仍旧没有愈合。而女性病人,紫癜基本消失,症状得到有效控制。

长期抗争,和谐共处!

类风湿关节炎患者需要予以重视,若疾病快速进展,在1-2年内发展成严重残疾,10%患者病情较轻,能自行缓解。大部分患者表现为慢性反复发作,若早期积极地治疗,可使80%以上的患者病情缓解,伴有关节外表现者5年生存率仅为50%。

因此,类风湿关节炎不能治愈,仅能控制!类风湿关节炎病人应当定期到专科医生规律复诊,科学指导,共同面对疾病,提升生活质量。