id=”hi-183837″>第七节 心肌梗死

在临床上我们经常能遇到ST段抬高的心电图表现,这些抬高的ST段到底有何意义?哪些疾病可引起ST段抬高?

临床上恐怕我们最害怕病人一作图,ST段抬高,我们心中马上会蹦出一个念头,病人心梗了,马上请心内科会诊。急急急!!!!!

急性心肌梗死是冠状动脉供血突然中断所引起的供血区心肌细胞缺血、损伤和心肌坏死引起的一系列心电图改变可助确诊。

颠覆:心电图还能这么学?!

这是一个突发胸痛的病人,入院后查心电图如图,红旗飘飘(II、III、avf导联ST段弓背型抬高),入院后急查心肌酶,联系导管室。

一、三种基本心电图变化

ST段抬高可表现为短暂性、较久性或持续性,其形态有上斜型(斜直型)、凹面向上型、弓背向上型、单向曲线型、水平型、墓碑型、弯隆型或马鞍型、巨R型等抬高。分析时应注意动态观察ST段的形态、幅度、持续时间及与症状的关系,并结合T波改变情况综合分析。

这是一个急性ST段抬高的心梗患者,当时患者心肌酶也是异常的,幸亏发现比较及时,急诊行PCI术放置支架,患者术后恢复尚可。

当某支冠状动脉供血突然中断时,心肌相继发生缺血、损伤、坏死、引起相应的心电图改变。

1.ST段呈上斜型(斜直型)抬高

注:这种下壁ST段抬高的患者建议常规做18导联心电图,避免遗漏后壁及右室问题。本患者我们加做18导联心电图发现患者V7-V9导联亦存在ST段抬高。

坏死型改变:坏死的心肌丧失了除极和复极的能力,不再产生心电向量,而其他健康心肌的除极仍在进行,其综合心电向量背离心肌坏死区,因此在相应导联上的QRS波群出现异常Q波或变为QS波如图14-7-1。

正常凹面向上的ST段变直、低平,与T波正常连接角消失,导致两者不易区分且间接地使T波变宽,ST段直线向上升高并倾斜地与高耸宽大的T波相连,ST段形状呈不对称性。见于超急性期心肌梗死、变异型心绞痛及迷走神经张力过高者等。

本例患者诊断急性心肌梗死明确,那么ST段抬高就一定是心肌梗死了吗?答案是否定的,下面几种情况亦可出现ST段抬高,这些你知道吗。

损伤型改变:在坏死区周围的心肌呈损伤型改变,表现为ST段弓背向上抬高,甚至形成单向曲线。这是由于损伤的心肌细胞膜极化能力减弱,在静息状态下呈部分极化状态,与周围未受损极化能力正常的心肌之间,产生了电位差,健康心肌电位较高,受损心肌电位较低,电荷从高电位处向低电位处流动而产生电流,称为损伤电流。该电流只在心肌细胞处于极化状态时才存在,故又称舒张期损伤电流。心肌呈极化状态时,正值心电图T波之后,下一个QRS波之前,此段称为TP段,这时置于损伤侧的探查电极测得负电位,表现为T-P段基线下移,,当心肌除极时,两部分心肌之间不存在电位差,因而也没有损伤电流产生,S-T段回到等线,在心肌复极后,再次出现损伤电流,使T-P段又降至等电位线以下。在阅读心电图时,习惯以T-P段为基线,故上述情况被认为是ST段抬高。

下壁、侧壁超急期心肌梗死患者出现ST段呈上斜型抬高,伴T波高耸及高侧壁、前间壁ST段呈缺血型压低、房室传导延缓(P-R间期0.23s)

澳门新葡新京网上导航,1、早期复极:

A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群

2.ST段呈凹面向上型抬高

主要心电图特征:①ST段从J点处凹面向上抬高,V3、V4导联较明显,AVR导联一般不抬高;

A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群

ST段呈凹面向上型抬高者多伴有T波直立,见于急性心肌梗死早期、急性心包炎、早复极综合征、电击复律后、颅内出血、高钾血症及左心室舒张期负荷过重等。

②ST段抬高可持续存在多年;

B穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群

患者男性,19岁,发热、胸痛2天,拟诊急性心包炎。

③凡有肢体导联ST段抬高者,必有胸前导联ST段抬高;

图14-7-2心肌损伤ST段抬高示意图

图A系初诊时记录,表现为下壁、前侧壁ST段呈凹面向上型抬高伴T波高耸

④可有T波改变,T波高耸或倒置;

缺血性改变:在损伤区周围的心肌呈缺血型改变,表现为T波倒置。心肌缺血后代谢发生障碍,难以供给足量的能量来运转Na+、K+,从而使缺血心肌复极过缓,当健康心肌已复极时,缺血心肌尚未完全复极,形成两者间的电位差,产生缺血型的心电向量。由于健康心肌的电位比缺血心肌高,所以缺血型心电向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌,因此在缺血部位的心电导联上使记录出倒置的T波。缺血型T波有三个特点升肢与降肢对称;
顶端变为尖耸的箭头状;T波的直立变为倒置。

3.ST段呈弓背向上型、单向曲线型抬高

⑤可出现R波降支粗顿或有切迹;

在体表心电图上,可同时记录到上述三种类型的混合型图形,即异常Q波,S-T段抬高呈单向曲线及T波倒置,即急性心肌梗死的基本图形。ST段的抬高呈单向曲线对诊断急性心肌梗死最有意义。如进一步观察其演变过程则可助诊断。

抬高的ST段其凸面向上形似弓背状,并与缺血性T波平滑地连接,两者无明确界限,构成一条凸起在基线以上的弓状曲线,称为单向曲线。若此时T波直立高耸,ST段凸面光滑而对称,则形成抛物线样改变。见于急性心肌梗死早期、变异型心绞痛、心室壁运动异常或室壁瘤形成等。

⑥运动或心率加快可使ST段恢复正常水平。

图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形

前间壁、前壁陈旧性心肌梗死3年余,患者仍出现弓背向上型、单向曲线型ST段抬高,心脏超声心动图显示心尖部室壁瘤形成

注:可以从ST段抬高形态、程度,持续时间及动态演变等方面与急性心肌梗死鉴别,临床中可结合病史,其它检查化验等指标进行鉴别。

二、心肌梗死心电图的演变及分期

4.ST段呈水平型抬高

2、Brugada综合征

分为三期

此型少见,见于急性心肌梗死早期、变异型心绞痛。

这是一种常染色体显性遗传的钠离子通道疾病。心电图表现为右胸导联ST段抬高分为三型:

超急性期在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变,表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。

变异型心绞痛患者出现一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、下壁及前侧壁ST段呈水平型抬高

①I型:ST段呈穹窿型抬高,J波或者ST段抬高程度2mm,伴有T波倒置,ST段和T波之间无或很少等电线分离;

急性期历时数小时至数天,从ST段弓背向上抬高呈单向曲线,出现坏死型Q波,至ST段恢复到等电线,T波倒置。

5.ST段呈墓碑型抬高

②II型:ST段呈马鞍型抬高,J波或者ST段抬高程度2mm,ST段呈下斜型抬高,,后半段抬高程度1mm,T波正向或双向;

亚急性期数天至数周,表现为病理性Q波,T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。如ST段升高持续6月以上,可能合并心室壁瘤。

其ST段向上凸起并快速上升高达0.8-1.6mV,凸起的ST段顶峰高于其前的r波,r波矮小且持续时间短暂,通常<0.04s,抬高的ST段与其后T波上升至相融合,难以单独辨认T波,且T波常直立高耸。见于急性心肌梗死超急期、早期,以老年人多发,均发生于穿壁性心肌梗死。易并发急性左心衰竭、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞等,死亡率显著增高。可作为判断急性心肌梗死预后的一项独立指标。

③III型:右胸导联ST段抬高<1mm,呈穹窿型或马鞍型抬高。

恢复期心电图仅残留病理性Q波,如为小面积的心肌梗死,可不遗留病理性Q波。此外,尚应注意与正常间膈性Q波及某些心肌病的心电图改变区别。

广泛前壁急性心肌梗死患者出现墓碑型ST段抬高(V2-V4导联)

3、急性心包炎:

图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图

6.ST段呈弯隆型或马鞍型抬高

心电图特征:

三、心肌梗死的定位诊断

以Vl-V3导联ST段呈育隆型或马鞍型抬高(0.1mV),酷似右束支传导阻滞图形,心脏结构无明显异常,易反复发作,多形性室性心动过速及心室颤动而导致晕厥或猝死为特征,该室性心动过速发作常以极短联律间期的室性早搏起始,QRS波形多变,频率很快,常>260次/min,有家族性遗传特征。多见于Brugada综合征患者。

①ST段抬高:急性期aVR导联ST段压低外,广泛导联ST段凹面向上抬高;

心肌梗死部位的诊断,是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。

7.ST段呈巨R型抬高

②T波急性期呈直立,以后逐渐演变为低平或倒置;

表14-7-1左室心肌梗死定位诊断

(1)心电图特征:

③QRS波低电压,电交替;

前壁前侧壁前间壁高侧壁下壁正后壁后侧壁后下壁V1--+--+*--V2±±+--+*--V3++±--±*--V4++------V5±+-±--±-V6-+-+--±-V7-±---±+±V8-----+++V9-----+++aVl±+±+--+-aVR--------aVF----++-+Ⅰ±+±+--+-Ⅱ----++-+Ⅲ----++-+

①QRS波群与ST-T融合在一起,J点消失,R波下降肢与ST-T融合,浑然成一斜线下降,致使QRS波群、ST段与T波形成单个三角形,呈峰尖、边直、底宽的宽波,难以辨认各波段的交界,酷似巨R型波形;

④早期可有PR改变,PR导联抬高

注:表现为R波升高,ST高耸

②巨R型ST段常出现在ST段抬高最明显的导联;

⑤窦性心动过速等心律失常出现。

除常用的12导联外,可增加V7、V8、V9导联,进行综合分析,则可更全面的定位。

③ST段抬高程度与S波减少成正比,凡ST段抬高最明显的导联,其S波减少也最明显甚至消失,但QRS波群起始向量不变;

4、急性肺栓塞

四、右室心肌梗死的电图改变

④RRS波群时间可稍增宽,Q-T间期可轻度延长;

肺栓塞心电图表现:

急性期右室心肌梗死的心电图表现为右侧前胸V3R、V4R导联呈现急性心肌梗死时的ST段升高及其常规演变。常与后壁和下壁的典型急性心肌损伤并存。有10~30%合并窦性心动过缓及不同程度的房室传导阻滞。

⑤巨R型ST段常呈一过性改变,仅持续数分钟,心肌缺血一旦改善或恶化即可消失。

①V1-V3导联ST段呈弓背型轻度抬高,T波倒置,但V4-V6导联T波直立,无急性心肌梗死的演变规律。

五、不典型心肌梗死的心电图改变

广泛前壁急性心肌梗死患者出现巨R型ST段抬高、肢体导联QRS波群低电压

②电轴右偏>90;可呈SⅠQⅢTⅢ图形;

非穿壁性心肌梗死少数心肌梗死局限于心内膜下,壁内或外膜下的心肌,未贯穿心室壁全层,因而不出现典型的病理性Q波。

(2)临床意义:

③右心房异常;

仅有T波改变,可见于壁内和外膜下心肌梗死,表现为开始时T波高尖,以后T波渐呈对称性倒置,直至恢复直立,符合梗死T波的演变规律,结合临床表现及血清酶的变化更有助诊断。

①超急性期心肌梗死,尤其是前壁心肌梗死,偶见于下壁心肌梗死;

④右心室肥厚心电图改变;

以ST段压低为主:见于心内膜心肌梗死。表现为除avR导联以外ST段普遍压低,下降幅度≥0.2mv,T波倒置或双向。ST段改变符合梗死的演变规律。

②急性而严重的心肌缺血,如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、经皮腔内冠状动脉成形术中等;

⑤合并窦速、一过性房速、房颤、房扑等心律失常。

心肌梗死合并束支传导阻滞心肌梗死合并右束支传导阻滞时,由于右束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同,所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电图常具备二者的心电图特征,基本上不影响心肌梗死的诊断。但合并左束支传导阻滞时,则掩盖其梗死图形,应注意观察是否有心肌梗死时ST-T的一系列演变过程,并结合临床表现及血清酶的变化以助诊断。

③急性心肌损伤,如电击伤、心脏除颤等;

⑥出现暂时性右束支传导阻滞。

图14-7-5急性前间壁心腹梗死

④偶见于颅脑损伤患者。

⑦Ⅱ、Ⅲ、AVF呈肺性P波。

图14-7-6急性下壁心肌梗死

5、心肌炎:

图14-7-7广泛前壁及侧壁心肌梗塞

心电图特征:

图14-7-8急性非穿透性心肌梗死演变过程

①心律失常:窦性心动过速、窦性停搏、窦房阻滞、室性期前收缩、房性期前收缩、房颤、室上速等;

图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程

②房室传导阻滞;

③ST段下移,T波低平或倒置,重症患者可出现ST段抬高;

④QRS波群低电压;

⑤QT间期延长。

6、室壁瘤:

心电图特征:

心电图出现Q波的V1-V3导联ST段抬高2mm,或者V4-V6导联ST段抬高1mm,持续抬高2个月以上。

小结:

临床中出现ST段抬高的疾病很多,我们一定要结合临床,仔细鉴别,早发现,早治疗,找出问题所在,避免延误病情,写的比较粗糙,欢迎大家补充,指正。

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