奥门新葡新京赌场为什么中国有这么多无效医疗 说出真相

国务院数据显示:2017年,全国财政医疗卫生支出达14451亿元,较2013年增长了55.5%,占全国财政支出的比重达到7.1%。巨额的卫生投入,一方面反映出我国医疗保障力度的不断加大;另一方面也引人深思:

12月24日凌晨,北京民航总医院杨文医生被患者家属孙文斌持刀杀害。事件披露后,舆论哗然,“医学界”对此事件已进行了持续的追踪。12月26日,我们发的一篇评论:《关于杨文医生被杀,我们有3个问题要问中国医疗》。该文在“医学界”发出后,截至发稿时阅读量已达20万+,后台留言超过600条。一篇严肃、敏感的时事评论,行文平和、含蓄,竟然有这个点击量,这远超笔者预期。

动辄上万亿的卫生支出有多少是无效的,无效的医疗造成了多少直接经济负担,这些无效医疗的背后,症结何在?

网友“加措”的留言直指中国医疗的核心问题:

对于上述问题,致公党上海专职副主委、全国政协委员、上海交通大学卫生经济学家马进教授近日接受了医学界专访,就上述问题阐明了自己的观点。

“其实杀医和医生不断猝死的背后,就是医疗工作的市场价值太低!

真的存在无效医疗吗?

为什么会杀医?就是就医过程中,医生没法满足患者的需求或者解决病人的问题,导致医患矛盾激发!

无效医疗是真实存在的。简单来说,无效医疗就是没有解决人们医疗需求的医疗行为。严格意义上讲,判断医疗行为是否无效,需要通过量表来衡量,如果某种医疗行为对患者而言是没有意义的,那它就是无效的。

过劳而死就是医生的单次会诊获得的医疗收入太低,必须通过大量的超负荷计件工作,获得更多收入!

对于医学界抛出的第一个问题,马进耐心地加以阐述,广义上来说,无效医疗还包括不能实现诊疗目的、不能有效利用医疗资源的诊疗行为。由此诞生的医院提供的较低水平的诊疗服务,则进一步造成了无效住院。

这是一直存在的问题!……长此以往,医患关系只会越来越差!”

而与无效医疗相对应的,则是价值医疗。马进进一步解释说:价值医疗,则是进行医疗干预后,对患者能够起到改善健康的作用,同时这里面还有一个经济学概念,即在单位成本内,实现最大的医疗健康价值,这包括患者价值、医疗机构价值和社会价值等。

奥门新葡新京赌场 ,网友“外科医生张洁”评论:“找到了问题所在,就是解决问题的方法不好回答!”

有多少医疗行为是无效的?

网友“Singer则批评笔者:“抛出问题时是否应该提出如何解决的可行建议?否则就是嘴炮!”

我们国家存在很多无效医疗和过度医疗的情况。

为了避免成为“嘴炮男”,笔者试着讲讲关于医改的看法。

马进向医学界披露了2组数据:无效入院14.62%,无效住院日24.88%;妇科无效入院12.4%,无效住院日22.9%。

医疗价格扭曲,是我国医患矛盾的根源

上面2组数据都是我牵头做的研究课题,其中第二组数据是我跟我的博士生以上海市某三甲医院的妇科为例,从直接经济负担和床位使用效率两方面估算无效住院所导致的资源浪费情况。

要想解决问题,就必须追问:问题的源头是什么?医疗服务价格太低是根源!

马进表示,他们的研究团队,在该院2012年上半年入院患者中随机抽取500份病例。采用病例回顾的方式,由1位妇科临床护士应用入院及住院日适当性评价方案(AEP)对样本病例的入院、住院日适宜性作出评价。根据患者支付的住院总费用、床日费用计算无效住院产生的直接经济负担。采用平均住院日、病床周转次数来反映剔除无效住院后床位使用效率的提高程度。

市场经济中,价格是资源调配的指挥棒。医疗技术服务价格太低的直接后果是,医疗服务收入不足以覆盖日渐增加的医院运营成本。医疗机构怎么办?他们会用其他的手段去获得补偿。医疗界存在广泛的红包和回扣现象,原因正是:市场在用“潜规则”为医疗机构和医生提供“补贴”。对个人,就是贿赂泛滥;对于机构,就是以药养医、检查养医、过度医疗。

我们对病例的入院和住院日无效率进行统计学描述,分析不同入院适宜性条件下的住院日无效率,采用洛伦兹曲线、基尼系数描述无效住院日在人群中的分布状况。最终我们发现,该院妇科的入院无效率为12.40%,住院日无效率为22.93%。剔除无效入院和无效住院日后,可节省近18%的直接经济负担。

这种补偿机制非常低效,带来不公平、损害医者健康、恶化医患关系。

马进进一步向医学界披露:我的另一个博士生还将研究课题扩大到了某市,结果发现,某市无效医疗约占该市卫生总费用的15-30%。近三成的医疗支出竟然是无效的,这个数字可以说很高了。

笔者认为,当前医疗服务价格极低,以及其带来的“以药养医、过度用药、过度医疗”等副作用,是我国目前医患矛盾的根源;而医保的低保障程度,是医患矛盾的经济基础;医患缺乏信任,则是医患纠纷的催化剂。

什么原因导致了无效医疗?

在北京民航总医院“杀医”事件中,有缺陷的医保医疗制度导致医院推诿病人住院、中药注射液醒脑静的使用加深了患者对医方的信任危机、碰上经济困顿家庭中一个典型的“反社会人格”的“前屠夫”、以和稀泥来维稳的公安机关、加上医院形同虚设的安保体系,一个令人震惊、惨绝人寰的悲剧就此发生。

无效医疗不仅仅是中国所特有的,世界上其他国家也都或多或少存在这样的情况。在马进看来,我国的无效医疗行为,很大程度上是医保的支付制度使然。

未来,我们需要一个基于价值医疗、以患者为中心、尊重医务工作者专业价值与合法权利的新医疗体系!

当然,这与医疗健康需求进入扩张期、国家面临的经济下行压力和财政紧张期所面临的迫切需要严控医疗健康费用的过快增长有关。结果就是,我们国家的医保是按项目付费的,这直接激励了医院和医生为患者多提供服务。

怎么通过医改来逐步达成上述目标?笔者认为,应加速三医联动的新医改,通过三步走来变革和改善中国的医疗系统。

大多数医保部门都把收支平衡和医疗控费作为落脚点,这实际上是把矛盾转移到了医院身上,医院还会进一步把这些指标进行分级,下放到每一个医务人员身上。这样的做法,只考虑到医保考核指标不超支,却没有真正为患者考虑。

第一步、加速医保支付改革,对无效医疗“大扫除”

马进坦言,医保部门的考核指标,应当是基于医疗价值而不是基于医保的控费,不能本末倒置了。

当前我国的医疗卫生支出约6万亿元。考虑到临床上存在的无效药品、无效检查、无效治疗等,估计中国医疗无效部分占总费用的40%左右,如果能达到效率较高医疗体系的水平,把无效医疗降至20%,就可以节省约12000亿元。

除了医保的支付制度不合理,医疗机构本身也存在不少问题。马进介绍说,医疗改革应当以患者为中心,医保和医院之所以存在,是为了给患者提供诊疗,因此,医院的诊疗应当围绕患者来进行。只从部门考核和利益出发,没有从患者的角度考核,才是原因所在。

医疗支出中约30%是药品,药占比仍然大幅度高于经合组织平均水平。药物浪费的医疗费用惊人:保肝神药每年浪费超过100亿元,神经内科神药每年浪费超过200亿元,中药注射液每年浪费超过1000亿元,加上大量高价格的仿制药和过期专利药、无循证有效性证据的中成药、被滥用的大输液和抗生素等,通过压缩不合理用药、每年节省6000亿元是完全可能的。

如何真正实现价值医疗?

剩余的6000亿元从哪里出?要从控制无效检查和无效治疗入手,可推行按疾病种付费、按人头付费等,建立正确的激励机制,刺激医疗机构节省费用。

价值医疗实现需要联动很多环节,包括医保、医疗机构和药企。首先,医保从激励机制上就要改革:一个是支付方式改革,不仅要改革医保部门对医院的支付方式,同时还要改革医院内部的激励考核机制,医务人员的奖金的分配方式。

在“超级医保局”操盘中国医改的新格局下,医保支付已成医疗改革的核心问题。11月26日,最高领导人主持第十一次“深改委”会议,通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》,其中提出“建立管用高效的医保支付机制”。

马进指出,医院内部考核医生,是基于医疗诊治的效果还是基于他们提供的服务的多少,这个结果是截然不同的。

怎样建立起“管用高效”的医保支付机制?核心是方法论和标准。笔者认为循证医学证据应成为判断医疗产品有效性的唯一标准;卫生技术评估应成为产品纳入医保的必要条件;专家基于HTA结果做出独立判断应是产品纳入医保的唯一通路。

医学界注意到,早在2018年两会期间,作为全国政协委员,马进就提交了《关于实施健康精准保障优化医保目录的建议》的提案,呼吁政府引导建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系。基于此,马进建议,应实施医保精准支付,避免不必要的浪费,提高资金使用效率,此外还能激励医生改善治疗效果,最终确保医保的可持续性发展。

国家应明确:凡是不能提供严格、可靠随机双盲对照研究结果证明其疗效的药品、器械、治疗方法,一律不得医保支付;卫生部门应将这些无可靠证据的医疗产品统统纳入“临床重点监控目录”;药监部门可要求已经获得临床批件的药品、器械、治疗手段限期内提供循证证据,逾期不能提供的必须强制退市。

当然,通过实现支付方式改革,比如医保扶贫、控费等多手段的联合,也会对医院和医生的行为产生重要影响。说到这,马进顿了顿,怎么正确认识医生这个职业,如何正确评价医生这个职业,如何给到医生一个合理的薪酬,这是目前面临的一个非常大的挑战。

如果这些企业不配合怎么办?还可以上司法手段:凡是不能提供可靠循证医学证据,且不在规定期限内退市的药品和设备、耗材、医疗技术,可以“医疗诈骗罪”追究单位和法人的刑事责任。必须强调的是,这符合正义原则——毕竟这些企业主们已经拿着“不靠谱的产品”,赚得盆满钵满了,政府有权力、也有义务把它们清除出场。

不合理的薪酬体系是根源

第二步、大幅提升医疗服务价格,补偿供方损失,同步推出针对弱势群体的医疗贷款

当前,中国医改已经触及医院的核心收入来源和收入分配模式。尽管医疗服务价格正在逐步调整,但在公益性的前提下,医院的利益分配机制无法体现出医疗工作者的社会价值。医疗工作者的收入过低,是一直以来普遍存在的问题。

可以在经过专家经济评估和兵棋推演后,尽快推动医疗服务价格改革。

我们明知道这是个扭曲的模式为什么还要运行?马进补充道,这里面涉及到事业单位的薪酬体制,凡是事业单位,要核定人员、核定编制、核定工资,而这个体制是跟市场脱节的。不按照市场规律给付医生薪酬,而是通过灰色收入来补充给医生,并非长远之计。实际上,从内心深处来说,医生并不想要这样的合理补偿,他们更愿意获得正大光明的阳光收入。

伴随着医保支付改革的推进,今后3-5年内,逐步、阶梯式提高医疗服务价格,以形成能反映成本、给予医疗机构一定利润的医疗服务价格体系。同时推动分级诊疗,制定向基层倾斜、调高全科医疗价格,创新医保支付,刺激基层医疗机构的业务转向预防和慢病防治。节省出来的12000亿元,足够补偿上述医疗服务价格的上涨。

马进一针见血地指出,现行的简单地按照计划经济模式给医生发放薪资的体制需要进行改革。解决医生的薪酬问题是医改的核心问题,为什么会出现无效医疗,为什么出现那么多过度医疗,从根本上来说是医生不合理的薪酬制度导致的。

医疗服务价格上涨后,怎么保护低收入人群、弱势群体的医疗需求?民政部门可出台医疗救助措施,也许可以仿效大学生助学贷款,推出国家担保的低息或无息助医贷款。患者可贷款看病,但可将医疗欠费归还情况纳入个人征信体系。同时也可学习美国、日本的经验,要求医院对无支付能力的病人先救治后收款,以保障基本人权。

这一点,国家卫健委体制改革司司长梁万年也曾公开进行过抨击:国际上医务人员的收入水平一般是社会平均工资的3-5倍,他们一般是年薪制,相当于一个天花板,预期固定,不受开药、检查多少影响。相反,我国医生薪酬制度是确定了地板,在基本收入的基础上,上不封顶。医生每多开一张处方、多做一个检查,就会多一份收入。

第三步、大幅提升一线医护的收入,建立市场化薪酬制度

医生为了获得更多收入,不得不提供更多的无效医疗,医院为了自身营收和发展,在很大程度上也在放任甚至鼓励医生这种行为。马进坦言。

伴随着医疗服务涨价,医院可同步推行医务工作者薪酬改革,形成相对市场化的薪酬体制。薪酬增加应向临床一线倾斜,应基于工作量、临床价值,大幅度提升合格、规范行医的医生与护士们的收入。

中国医改的出路在哪?

根据我国目前的收入水平,内科医生可按照各地平均收入的3-4倍设定工资,外科医生可以设定更高的系数,护士平均收入应不低于当地平均水平1.5-2倍。

现有的模式已经无法适应改革的要求了,深水区下,应当以改革医生的薪酬体系为核心,去改革医保的支付方式。

让我们算笔账,靠支付方式改革节省的1.2万亿元,如能有1万亿元支付给临床一线医生、护士,假设二级以上医生护士约500万人、一级及以下医院医生护士有250万人,二级以上医院医护人均收入可增加15万元,一级医疗机构人均年收入可增加10万元——费用足够支撑薪酬制度改革。结余的2000亿元,可鼓励各级医院改善医疗服务质量、提升基层诊疗能力。

马进指出,医改牵扯到大量利益,如果解决不了利益分配的问题,是很难推进的。强基层喊了这么多年,忽然发现,不仅基层患者多,大医院患者也多。这说明我们的医疗,很多时候是在诱导一些需求,从而出现了基层和大医院患者都多的情况,这其中有相当一部分是无效医疗。

三医联动改革可行吗?这是唯一可行的方案!

此外,马进还尤其寄希望于移动互联网技术的发展。移动互联网一定能够改变当前的医疗模式。马进尤其重视医疗技术的革新。他认为,一定要鼓励和尝试用新技术来重塑医疗模式。现在以大医院为中心的医疗模式,一定是成本最高的,而且关注的是末端,不是预防。

实际上“神药泛滥”、“以药养医”、“过度医疗”等医疗乱象,并非我国独有的。在1970年代医改之前的日本,在FDA成立之前的美国,都曾经出现过。

未来,应当从大健康的角度,从预防的角度去干预,把重点放在前端。马进说,互联网医疗会打破现有医疗模式的利益驱动,重塑医疗模式。而要实现这一目标,我们的政府尚须在顶层设计上做出努力。

美国和日本都已经通过医疗改革,彻底解决了“神药泛滥”、“以药养医”问题。实际上,要推动我国的医改,路径是唯一的,并没有腾挪辗转的政策空间。

我们非常高兴看到,国家医保局成立之后,在推动“价值医疗”、打击无效医疗、控制临床不合理支出方面进展巨大。但行业也注意到,在最新的医保目录里,仍纳入了大量没循证证据的药品。笔者认为,不应该拿着医保资金来作为“产业扶持”、“支持民族医药”的武器——医保部门应坚守专业立场,明确只有坚实临床循证证据的药品、设备、治疗手段才能被纳入医保目录的原则。

中央政府应尊重医学的专业性和严肃性,赋予医保部门制定专业评判流程的权威,避免任何人和地方干预专业的卫生技术评估。

国家药监局近年加入了ICH,改革了临床药物的审批流程、提高了审批的标准,但目前“神药泛滥”是存量问题,并不是管住入口就能解决的——怎么清理安全无效产品才是核心问题。

国家卫健委现在是国家医疗改革政策的牵头者,可协调和推动相关部门,共同行动,着力推动分级诊疗体系、推动医务工作者薪酬制度改革、推动公立医院回归价值医疗。

医保局管住钱袋子,推动医疗服务价格改革、提高资金使用效率;

药监局管住源头,确保无效药品、无效治疗手段、无效器械和耗材逐步退市;

国家卫健委负责医疗供方改革,改革薪酬制度、提升医院管理、提升医生和护士专业水准

——未来的改革,只要坚定推行“三医联动”,一定能把我国的新医改推动到新高度。

符合全世界医疗改革的内在规律、符合人民群众的健康利益、符合新时代国家的进步趋势,如能有国家最高级别的领导人来推动,在我国政府如此强大的动员能力面前,没有完不成的任务,医疗改革也不例外。