id=”hi-177138″>嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)

嗜铬细胞瘤起源于由神经嵴中移行出来的嗜铬细胞。嗜铬组织能合成儿茶酚胺,在胚胎期分布广泛,出生后仅少量残留在肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位。可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺,引起高血压等症状。

发病原因

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质,交感神经节
或其它部位的嗜铬组织,肿瘤释放大量的儿茶酚胺,引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候群。源于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤约占90%。

嗜铬细胞瘤约85~90%起源于肾上腺髓质,多为单侧,少数起源于两侧肾上腺,肾上腺外的肿瘤从颈动脉体到盆腔均可,常与交感神经节相关联,如腹主动脉两侧及后纵隔障。多发性嗜铬细胞瘤多见于儿童患者和家族性嗜铬细胞瘤病人。

嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%~90%,且多为一侧性;肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁,少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。多良性,恶性者占10%。与大部分肿瘤一样,散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。有报道在多发性内分泌腺瘤病(MEN-2A,MEN-2B)中的嗜铬细胞瘤有1号染色体短臂的缺失,也有人发现以上两者均有10号染色体REI原癌基因的种系(germ-line)突变,MEN2A表现为RET10号外显子的突变,此突变可以编码细胞外蛋白质配体结合区域的半胱氨酸残基,从而影响细胞表面的酪氨酸激酶受体,而MEN-2B则有10号染色体RETB原癌基因突变,该突变影响细胞内蛋白质结合区域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶与细胞生长和变异的调节有关。从而导致易感人群发病。von
Hippel-Lindau综合征中的嗜铬细胞瘤,基因损害存在于3p25~26的VHL基因,突变多种多样,3个外显子(1,2,3号外显子)均可发生突变,可表现为无义突变、错义突变、移码突变或缺失突变等,嗜铬细胞瘤与其错义突变有关;当基因发生突变时,细胞生长失去控制而形成肿瘤。VHL基因生殖细胞系突变决定VHL家族的肿瘤易感素质及发病情况,而VHL基因的体细胞系突变则与所发生的肿瘤的恶性倾向有关。在多发性神经纤维瘤中,嗜铬细胞瘤只与Ⅰ型有关,其基本的基因损害为17号染色体的RFl基因的失活性突变。此基因也是一个肿瘤抑制基因,其失去表达后,可导致嗜铬细胞瘤及其他肿瘤的发生。

一、肾上腺髓质的生理功能简介

嗜铬细胞瘤中约10%为恶性,病理细胞形态学难以确定诊断。其诊断依据为①有包膜浸润,②肌层血管内瘤栓形成,③在没有嗜铬组织的部位有肿瘤转移。

发病机制

主要是合成升压物质儿茶酚胺,包括肾上腺素、去甲肾上腺素和儿茶酚胺三类物质。其合成步骤如下:

正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主,去甲肾上腺素仅占15%。肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3/4,肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。故表现有所不同。

1.病理学
嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织,分为散发型和家族型两大类。散发型嗜铬细胞瘤常为单个,80%~85%的肿瘤位于肾上腺内,右侧略多于左侧,少部分肿瘤位于肾上腺以外的嗜铬组织。家族型嗜铬细胞瘤常为多发性,也多位于肾上腺内,可累及双侧肾上腺,肾上腺外少见。在儿童患者中,肾上腺外和双侧肾上腺的嗜铬细胞瘤的发病率较高。肾上腺内的嗜铬细胞瘤直径常小于10cm。多为3~5cm,平均重量10g左右,大的肿瘤偶尔可超过1000g。肿瘤多为圆形或椭圆形,极少数为哑铃型;瘤体切面为灰色或棕褐色,或杂色相间,常有出血、坏死,囊性变或钙化,光镜下可见肿瘤由较大的,多角形的嗜铬细胞组成,在电子显微镜下可见细胞核周围有密集的富含肾上腺素和去甲肾上腺素的嗜铬颗粒。恶性嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大,在形态学上二者无明显差异,恶性者可有包膜的浸润,血管内可有瘤栓形成,但单凭显微镜所见很难鉴别,主要是观察其有无局部浸润和远处转移。转移的主要部位常为肝脏,骨骼,淋巴结和肺部。家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结,多中心性病变,其恶性的发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高。

在肾上腺髓质及大型付神经节
内,均有N位甲基转移酶,均可使正肾上腺素转化为肾上腺素。在其它交感神经组织内缺乏此酶,故只能合成去甲肾上腺素。肾上腺素对α、β受体均有作用,而去甲肾上腺素只对α受体有作用。儿苯酚胺的最终代谢产物为3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸,简称VMA

一、高血压 可有不同的表现形式:

肾上腺外嗜铬细胞瘤占散发型嗜铬细胞瘤的15%~20%,肾上腺外的肿瘤直径常小于5cm,重量在20~40g之间。肿瘤可在交感神经节内或节外,与肾上腺外嗜铬组织的解剖分布一致;大部分在腹部,可位于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处、主动脉旁的嗜铬体(Zuckerkandl器),还可见于颈动脉体、颈静脉窦、肾上极、肾门、肝门、肝及下腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰头处、髂窝或近髂窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后等处;胸部的肿瘤常位于纵隔后交感神经干上,也可位于心包或心脏;马尾及其他部位的肿瘤罕见。约20%肾上腺外嗜铬细胞瘤是多发的。肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性的发生率较大,表现为肿瘤切除后的复发和远处转移。肾上腺外嗜铬细胞瘤有多发、多病灶特点,要注意仔细查找,以防遗漏。

二、诊断要点

阵发性高血压型
约占1/3。可因情绪激动、体位改变、体力劳动、吸烟、触压瘤块、注射组织胺、麻醉等各种原因所诱发,也可以没有明显诱因。发作先兆为四肢麻木,视觉异常,肌肉震颤,腹绞痛等。发作时血压急骤升高,收缩压经常达28kpa(220mmHg)以上,舒张压也相应升高。发作持续时间长短不等,数秒钏至数十分钟甚至24小时以上,以后血压降至正常。发作时自觉剧烈头痛,心前区及上腹部紧迫感和心前区疼痛,大汗淋漓、恶心、呕吐、视物模糊、复视等。开始缓解时可出现迷走神经兴奋症状,如皮肤潮红,全身发热感,流涎,瞳孔缩小,尿量增多等。发作后感乏力、困倦。开始时数周至数月发作一次,以后间歇期短,发作渐重,可每日发作数十次。

和其他内分泌腺肿瘤一样,肾上腺髓质肿瘤的病理诊断不能单靠形态表现,除激素测定和临床表现外,必须重视肿瘤细胞的生物学行为(激素合成、分泌和浸润能力)的评价。

临床表现

持续性高血压
约占2/3。可以有阵发性加重,也可以出现直立性低血压。收缩期血压多在28Kpa(220mmHg)以上。服用一般降压药物无效,服儿茶酚胺释放药物如利血平、降压灵、胍乙啶、甲基多巴等可以出现反常反应,血压反而升高。部分病人呈急进性高血压,伴有急剧进展的心、肾、脑损害和急性心肌梗塞。也可能出现高血压危象。

在激素合成和分泌能力方面,用免疫组化方法可从瘤细胞中鉴定出如下激素:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、血清素、乙酰胆碱、脑啡肽、CGRP、CRH、VIP、PACAP、ANP、AM、SS、神经肽Y、P物质、甘丙素等。一般肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤的多激素分泌特点较肾上腺外者明显。

1.发病率

低血压,休克
可以突然出现,也可以与高血压交替发生。可伴有急性腹痛、心前区痛、高热等。原因:①肿瘤内骤然出血,坏死。②大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全,③大量儿茶酚胺使血管强烈收缩,组织缺氧,血管通透性增加,血浆外渗,血容量严重不足。④肾上腺素兴奋了肾上腺能β受体,使周围血管扩张。

在遗传方面,散发性嗜铬细胞瘤的遗传标志不明,而家族性者多有明显的基因缺陷。最近的研究显示,嗜铬细胞瘤与副神经节瘤具有共同的染色体缺陷,用基因组比较杂交法发现两者的拷贝数变化很相似,两种肿瘤都存在1
cen-p3l及11q22-25等的丢失及其他改变。在组织病理形态学方面,单纯的细胞形态提供的诊断依据,特别是鉴别良恶性的依据是有限的,必须用免疫组织化学来协助鉴别。肿瘤细胞呈铬粒素、Leu7、S-100蛋白阳性反应仅说明其为神经外胚胎层来源,不能鉴别其良恶性。有时在细胞的生长、浸润行为模棱两可、确诊有困难时,可借助流式细胞仪诊断。如仍困难,则需依赖于临床的长期追踪观察。

可发生于任何年龄,20~40岁多见,男女无明显差别,有的有家族史。多数病例发生于肾上腺髓质,单侧,单发。约有10%为双侧,10%为多发性,10%为肾上腺髓质之外。绝大多数位于腹腔之内,除肾上腺髓质之外,多见于腹膜后脊柱两侧,特别是腹主动脉分叉处的巨型付神经节
。其它如膀胱、子宫、心肌、卢内等任何有交感神经节 的器官均有发生之可能。

二、心血管系统
血容量不足,血管收缩现象缓解后血压即降低,可能出现休克。由于过量儿茶酚胺作用,尤其是去甲肾上腺素,使心肌呈退行性变,坏死,水肿和纤维化。因此可以发生严重的急性心力衰竭,以左心衰竭和肺水肿为多见。可以出现多种心律失常,如种种早搏,房室传导阻滞、阵发性心动过速和室颤,并可致猝死。

本病的一般组织病理学诊断原则和方法可参照全美病理医师学院癌症委员会公布的诊断草案进行。

2.高血压

三、胃肠系统
经常因肠蠕动及张力减弱而出现便秘。血管严重收缩,胃肠道缺血,可引起消化道出血、溃疡、穿孔、肠梗阻。约20%全并胆石症。嗜铬细胞瘤位于直肠后者,排便时可以引起高血压发作。

肾上腺髓质增生主要指嗜铬细胞的数目增多,按肾上腺髓质/皮质厚度比值计,如>1∶10认为可能有髓质增生。肾上腺髓质增生可为单纯性或伴有MEN-Ⅱ.单纯性肾上腺髓质增生大部分表现为双侧肾上腺髓质增生,少数为单侧增生。有报道维生素D3通过其促进有丝分裂的作用而使肾上腺髓质嗜铬细胞数量增加。另外,21-羟化酶缺陷者除有肾上腺皮质增生外,同时有肾上腺髓质功能减退和髓质增生。肾上腺髓质增生的临床表现与嗜铬细胞瘤相似,有阵发性高血压和发作性高血压危象,血、尿儿茶酚胺及其代谢产物水平均可增高,但B超、CT及MRI不能发现肾上腺肿块,131Ⅰ-MIBG可以表现为双侧或一侧肾上腺髓质摄取MIBG的量增多,确诊依靠病理学检查,病理改变为多发性结节性增生或弥漫性增生。手术治疗后血压可恢复正常。

为本症最重要的临床症状,多数为阵发性发作,可因剧烈运动、体位改变、情绪波动、挤压或按摩腹部、灌肠、排尿等诱发。血压突然升高,收缩压可达40.0Kpa(300mmHg),舒张压可达24Kpa(180mmHg),同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、焦虑、恐惧感、视力模糊、心动过速、心律失常、心前区紧迫感,甚至诱发左心衰竭和脑卒中。发作后皮肤潮红,全身发热,流涎,瞳孔小,尿量增多。一般发作历时数秒、数分、1~2小时或半日~1日。早期发作次数较少,间隔时间较长,以后逐渐加频,甚至1日十余次。还有相当部分的病例表现为持续性高血压,也可有阵发性加剧。久病患者可有心肌肥厚、心律失常、心脏扩大、心衰等。

四、泌尿系统
病程较久者将出现肾功能衰竭。如果嗜铬细胞瘤位于膀胱,则排尿时可能引起高血压发作。

一些免疫组化指标可用来判断肿瘤细胞的生物学行为。例如,单克隆抗体MIBl阳性细胞率在良恶性嗜铬细胞瘤中的差别很大,肾上腺的良性肿瘤细胞的MIBl阳性率低、恶性时高;在肾上腺外,这种差别更明显(0.44%vs5.1%),故当MIB阳性细胞率>2%时,要高度疑为恶性嗜铬细胞瘤。

3.代谢紊乱症侯群

五、代谢紊乱
糖耐量曲线呈糖尿病型者约占60%,半数病人呈高脂血症,部分病人血钾偏低,近半数患者基础代谢率偏高,故患者多消瘦。

2.生化改变

基础代谢率升高、低热、多汗,血糖升高,糖耐量降低,可发生糖尿,四肢乏力,体重下降,久病者多表现为消瘦体型。

六、其他
经常有头痛、失眠、烦澡、焦虑等症状,高血压可诱发脑血管意外,亦为本病和重要死亡原因。少数病人可于腹部触及较大的包块-嗜铬细胞瘤。触压时可引起高血压发作,但较大的嗜铬细胞瘤多无显著的内分泌功能。

儿茶酚胺的合成、储存和释放:在嗜铬细胞瘤瘤细胞内的儿茶酚胺的合成和释放与正常肾上腺髓质中的嗜铬细胞不同,但嗜铬细胞瘤细胞中的嗜铬颗粒在形态和生理功能上与正常肾上腺髓质内的嗜铬颗粒完全一致。嗜铬颗粒内富含肾上腺素和去甲肾上腺素,但二者比例在不同的嗜铬颗粒内并不相同,由于肾上腺素合成时必须有高浓度的糖皮质激素存在,故除肾上腺内及主动脉旁的嗜铬体内的肿瘤细胞产生较多的肾上腺素外,其他部位的肿瘤细胞一般仅能合成去甲肾上腺素,此一特点对肿瘤的定位诊断有一定的帮助。可能是由于酪氨酸羟化酶的反馈抑制受到损害,儿茶酚胺的合成调节有所改变,肿瘤细胞合成儿茶酚胺的水平或多或少地要较正常的嗜铬细胞高。而且嗜铬细胞瘤不像正常的。肾上腺髓质一样受神经支配,儿茶酚胺的释放与神经冲动不一致,肿瘤的血流变化、直接加压、化学和药物刺激、血管紧张素-2的增加等均可引起肿瘤细胞组织中的儿茶酚胺释放,但其机制并不十分清楚。

辅助检查

一、尿香草基杏杜酸
对于持续性高血压型和每日频繁发作的阵发性高血压型患者可测24小时尿VMA排出量,正常人为<32μmol/24h(5.8mg/24h),高于50μmol/24h(9.1mg/24h)为可疑,两次以上高于100μmol/24h(18.2mg/24h)则有诊断意义。在偶然有短暂发作者,可以测包括发作期的3小时内尿VMA含量与间歇期3小时尿VMA含量对比。如显著升高也是有意义的。

儿茶酚胺的排泄:不同于正常肾上腺髓质中的嗜铬颗粒(约85%为肾上腺素),大部分嗜铬细胞瘤中的嗜铬颗粒所含的NE较肾上腺素多,因此大部分病人尿中以去甲肾上腺素占优势。偶可全部是肾上腺素,从而临床上表现为β受体兴奋为主的症群如心动过速和高代谢状态,然而除非分别测定尿中的肾上腺素和去甲肾上腺素,大部分病人不可能从临床特征上来推断所排泄儿茶酚胺的种类。因其临床表现不典型,分泌、排泄肾上腺素的嗜铬细胞瘤诊断较为困难。肿瘤细胞仅合成和分泌肾上腺素的机制未明。苯乙醇胺-N-甲基转移酶是催化NE转换为E的惟一限速酶,此类肿瘤细胞表达PNMT量大,与其他类型的嗜铬细胞瘤比较,PNMT仅在分泌E的肿瘤细胞中表达,并与17α-羟化酶及其受体蛋白一同表达。这提示,控制肾上腺素生成量的PNMT在肾上腺素分泌性嗜铬细胞瘤细胞呈过度表达,而过度表达的原因是皮质醇和Egr-1含量丰富。

1.24小时尿检测VMA

二、肾素活性和血管紧张素Ⅱ测定
由于反馈关系,均呈显著低值,在鉴别高血的病因方面有较好价 值。

家族型嗜铬细胞瘤患者肿瘤细胞内含有大量的儿茶酚胺,但血中和尿中的儿茶酚胺和儿茶酚胺代谢产物水平增加很少,特别是在多发性内分泌腺瘤综合征时,血浆中和尿中的肾上腺素增多仅仅是生化上的改变,一般不引起临床症状,其机制尚不清楚,此时诊断往往非常困难。

可多次进行,特别是症状发作之后,留取尿标本更有意义。正常值:5.0~45.4μmol/24小时尿,阳性者常达20毫克以上,特别增高者可达70~80毫克或更高,应考虑肿瘤有恶性变之可能。

三、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
肾上腺素和去甲肾上腺素以及甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素测定均明显高于正常范围。如果多次测定,NMN明显升高,而MN接近正常,则提示肾上腺外嗜铬细胞瘤的可能性较大。

肾上腺外嗜铬细胞瘤除Zuckerkandl器的嗜铬细胞瘤外典型的仅分泌去甲。肾上腺素,但有报道胸腔内的嗜铬细胞瘤也可产生肾上腺素。在嗜铬细胞瘤早期,多巴胺和多巴胺代谢产物如高香草酸的排泄常正常,如果尿液中多巴胺和HVA的排泄增加,多提示恶性的可能性较大。

2.药物抑制试验

进行以上各项检查时必须停用一切影响儿茶酚胺类的药物,以免影响测定的可靠性。

肿瘤大小与儿茶酚胺水平:肿瘤的大小与游离的儿茶酚胺转化为儿茶酚胺代谢产物的比例有关。小的嗜铬细胞瘤,肿瘤内的儿茶酚胺的浓度低,但其排出多,故尿中VMA与CA的比例低;反之大的嗜铬细胞瘤,肿瘤内儿茶酚胺浓度高,但排出少,尿中VMA与儿茶酚胺的比例高。因为小肿瘤排出率高,因此分泌未代谢的儿茶酚胺,具有生物学活性并可产生临床表现,这类肿瘤往往在很小时即可诊断。相反,对于能储存较多的儿茶酚胺的肿瘤,在肿瘤内儿茶酚胺即可转化为其代谢产物,分泌有生物活性的儿茶酚胺少,因此在出现临床症状之前,肿瘤就已经较大。了解CA的合成及代谢过程将帮助我们对CA的生化来源,物质组成及代谢产物有明确的认识。其CA的合成代谢途径。

适用于血压持续高于22.7/14.7Kpa(170/110mmHg)的患者,方法是快速静脉注射酚妥拉明5mg,如15分钟以内收缩压下降>4.5Kpa(35mmHg),舒张压下降3.3>Kpa(25mmHg),持续3~5分钟者为阳性。此药为α-受体阻滞剂,有对抗儿茶酚胺的作用,对其它原因的高血压无明显降压作用,阳性者有诊断意义。

四、诱发试验
对观察期间无发作者可进行诱发试验,血压过高者禁用。检查前必须停用降压药和镇静剂7~10天。方法:病人平卧安静休息,静脉注射组织胺0.025-0.05mg(相当于磷酸组织胺0.069-0.138mg)或胰高血糖素0.5~1mg,每30秒测血压一次,5分钟后每分钟测一次。血压升高6.0/2.7kpa(45/20mmHg)以上阳性。注意事项①有发生药物过敛和组织胺反应的可能,②可因血压急骤升高,导致脑血管意外,心肌梗死、急性心衰、严重心律失常的可能。③低血压,休克。因此进行此项检查时应使用血压监护,准备好酚妥拉明注射液和除颤器,以防意外。阳性率约50%,假阳性率约10%,也可以用酪胺0.5~2.0mg静注,代替组织胺,副作用较轻,但假阳性率约15%。

CA在体内是通过刺激受体而发挥作用的,其相关的肾上腺素能受体分为α、β及DA受体,各自又分为α1α2、β1β2及DAC1
DAC2受体。各种受体受刺激时的生理反应。

3.药物兴奋试验

五、酚妥拉明试验
准备情况同激发试验,适用于血压高于24/14kpa(180/106mmHg)。者,将酚妥拉明5mg稀释于生理盐水10~20ml内,缓慢静注,每30秒钟测血压一次,5分钟后每分钟一次。如果血压下降不明显,可以加快注射速度。如果血压下降超过4.6/3.3kpa(36/25mmHg)者为阳性。血压降低可持续数分钟至数小时。假阴性率较低,但假阳性率较高,尤其是近期曾服用降血压剂如利血平、胍乙啶者,易出现假阳性。注意事项:可能发生血压显著降低,血容量不足,呈休克状态,引起心肌梗死和脑血管意外。

肿瘤产生的其他物质:嗜铬细胞瘤除能合成肾上腺素和NE外,也能合成或分泌一些肽类物质,并且这些肽类在循环中的水平也可增高,其中包括促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素释放激素、生长激素释放激素、降钙素基因相关肽、甲状旁腺素相关肽、心钠素、舒血管肠肽、神经肽Y物质、生长抑素、红细胞生成素及肾上腺髓质素、α-MSH等,这些肽类激素合成和分泌增多的机制不明,似乎不是由于神经刺激所致,可能与嗜铬颗粒分泌通道的反射性活动增加有关。这些肽类激素对临床表现有何影响也不十分清楚,但有些肽类可以引起特殊的内分泌综合征,如FTHrP分泌可引起继发性的高钙血症,红细胞生成素分泌增多导致继发性红细胞增多症。

适用于阵发性高血压的非发作期,常用药物有组织胺、酪氨酸、高血糖素等。此试验患者承受一定痛苦,并非十分安全,现已不少用或不用。

六、定位检查
主要为影像学方法,如B型超声波检查、CT扫描、磁共振显像等,也可以做血管造影检查,但对位于肾上腺者有意义。由于肾上腺外肿瘤可以作腔静脉导管、分段采血测定儿茶酚胺,以大致估计肿瘤部位。这在间歇期无意义。

3.家族型嗜铬细胞瘤及其相关疾病

4.B超检查

特别部位嗜铬细胞瘤可因特别症状及局部检查而发现。如直肠后者多于排便时发,钡灌肠可以发现包块。位于膀胱者经常于排尿时发作,膀胱镜检查多有所发现。

多发性内分泌腺瘤综合征:在多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(MEN-1,Wermer综合征)中,嗜铬细胞瘤不常见。多发性内分泌腺瘤Ⅱ型(MEN-2A,Sipple综合征)则包括嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌和甲状旁腺瘤;约40%~50%的MEN-2A个体可发生嗜铬细胞瘤,其来源于肾上腺髓质增生,常为多发性,双侧性的,肿瘤周围可有增生改变[弥漫性和结节性增生],肾上腺外嗜铬细胞瘤罕见;肿瘤分泌的激素主要是肾上腺素,故早期临床症状可不典型,仅有血液或尿生化的改变。多发性内分泌腺瘤Ⅲ型由神经节神经瘤表现型(类马凡体型,多发性黏膜神经瘤)、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤组成,嗜铬细胞瘤的发病率为40%~50%。

为定位诊断方法,操作简便,准确率高,应作为首选定位诊断方法。

根据血压阵发性或持续性显著升高,超过28/kpa(220/106mmHg),伴随交感神经症状,经实验室检查证实,诊断并不困难。应与其他病因的高血压、甲状腺功能亢进症、糖尿病、更年期综合症相鉴别。

von Hippel-Lindau综合征:von
Hippel-Lindau综合征是一种常染色体显性遗传病,由视网膜血管瘤、中枢神经血管网状细胞瘤、肾癌、肾脏和胰腺囊肿及多发囊腺瘤组成。嗜铬细胞瘤的发生率占10%~20%,常为多发性的,在不同家族中嗜铬细胞瘤的发病率不同,在某些家族中可高达90%。且其发生往往较早。

5.CT检查

一、一般治疗
安静休息,避免对包块或可疑部位过重触压,以减少发作。加强护理,随时做好处理高血压危象及急性心衰的准备。

本综合征的病因和发病机制已基本查清,染色体3p25区含有肿瘤抑制基因(tumol
supprssor
gene,TSG),由于TSG的突变或缺失可导致血管性肿瘤、囊肿和囊腺瘤的形成。约70%的病人可伴有肾透明细胞癌,嗜铬细胞瘤的外显率差别很大。但近年来有较多报道指出,本征易合并内淋巴囊肿瘤(endolymphtic
sac
tumors)是耳鸣和耳聋的重要病因之一。在临床上,遇到家族性视网膜、脑组织的血管细胞瘤或多发性胰腺囊肿时要想到VHL综合征可能,但单凭附睾或肾囊肿不能诊断为VHL。对无家族史者,必须在具备两个或两个以上的视网膜和脑组织血管网状细胞瘤时,或在具备一个血管网状细胞瘤伴一个内脏肿瘤时,才可作出VHL的临床诊断。确诊有赖于TSG基因突变的分子生物学检查或证明有3p
25区的缺失存在。凡家族成员都必须作DNA或3P
25区缺失的筛查试验,阳性携带者必须接受严密的追踪观察。

对肿瘤定位更可提供准确信息,诊断准确率高,也为常用方法。

二、肾上腺能受体阻滞剂
首选的α受体阻滞剂如苯苄明,每天10~60mg分二次口服,作用持续24小时至5天。用药时血管收缩现象消失,故应同时纠正血容量不足。由于本药作用持续时间长,对用手术治疗的患者必须于术前2-3天停用,以免术中出现难控制性低血压和休克。术前和术中应用酚妥拉明(Rigitine)持续静滴控制血压。主要副作用为鼻粘膜充血、鼻阻。高血压危象时,用酚妥拉明5mg静注,输液速度根据血压调节。

TSG基因含3个外显子,编码两种mRNA,约20%的病人用Southerm分析可查出有生殖系突变,27%有无义突变或移码(frameshift)突变,VHL家族成员中阳性检出率约80%,家族中患嗜铬细胞瘤者约占7%~20%,多数VHL
2型家族中的VHL,基因为无义突变,而VHL
1型家族的VHL基因为完全缺乏或部分缺乏(因终止密码子提前出现所致)。VHL的临床不均一性来源于基因缺陷和外显率的不均一性,有时,还与肿瘤细胞存在嵌合染色体有关。

6.腹膜后充气造影

β-受体阻滞剂:应用时必须先使用α受体阻滞剂1~3天,否则β受体阻滞剂消除了儿茶酚胺β受体的血管扩张作用后,α受体的收缩血管作用不再受到拮抗,使血压更进一步升高,甚至出现心肌梗死和脑血管意外,必须严格注意。

肾上腺髓质和交感神经系统共同起源于胚胎期的交感神经元细胞,经分化演变而成为交感神经节细胞及嗜铬细胞,这些细胞的异常分化而形成神经细胞瘤、神经节瘤及PHEO。其分化及演变过程。

为过去常用之定位方法,由于B超及CT的广泛应用,目前已较少应用。

三、儿茶酚胺阻滞剂
α甲基酷氨酸可与酪酸相竞争,抑制酪氨酸羟化酶,阻滞了儿茶酚胺的合成。剂量为每日600-1200mg。可能出现嗜睡、焦虑、震颤、口干、溢乳等副作用,持续用药数月后疗效渐差。

多发性神经纤维瘤和其他相关疾病:多发性神经纤维瘤有两种亚型,嗜铬细胞瘤只与Ⅰ型有关,其发病率在多发性神经纤维瘤的人群中高低不一,1%~50%。在Carney复合征中.常表现为有功能性的肾上腺外的副神经节瘤。另外在Sturge-Weber综合征中也常伴有嗜铬细胞瘤。

7.其它定位方法

四、补充血容量
控制血管的过度收缩后,必须及时补充血容量,晶体溶液仅能短时间维持血容量,胶性液体可以维持较长时间,如全血、血浆、代血浆等,为进一步治疗创造了条件。

Yokoyma等用甲氧氯普胺试验作为可疑患者的激发试验,用于鉴别肾上腺肿块的性质。7例嗜铬细胞瘤病人中,3例阳性,3例阴性,1例假阴性,其敏感性和特异性与24h尿儿茶酚胺测定和MIBG相似,而特异性均为100%,阴性结果并非试验不敏感,而是疾病本身具有不均一的生物学特征所致。曾认为甲氧氯普胺可促进AVP分泌,但Coiro等用20mg甲氧氯普胺1次静脉注射,未发现血浆AVP有任何变化。Hsu等发现,嗜铬细胞瘤呈阳性反应,除血压升高外,同时观察试验前后的血浆和尿儿茶酚胺变化更有诊断意义,但试验前应停用干扰CA分泌的药物。

如静脉插管分段采血测定儿茶酚胺,131Ⅰ-代苄胍试验等,亦对定位有帮助,后者对肾上腺髓质外嗜铬细胞瘤有特异性定位诊断价值。

五、手术治疗
能或基本能定位的嗜铬细胞瘤均应手术切除,或施探查手术。术前用α受体阻滞剂控制血压,纠正血容量不足,控制糖代谢紊乱。术中配合使用酚拉明和多巴胺静脉滴注,以保持血压稳定。如切肿瘤的主要静脉后血压应立即下降,不降则应考虑多发性嗜铬细胞瘤的可能性,给予探查。

嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.5~1%。90%以上的患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险,加之尚有一部分为恶性嗜铬细胞瘤,故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作,给某些实验及检查带来一定困难,所以,在检查方法的选择上应综合考虑。

三、治疗

1.实验室检查
一般实验室检查无特异性。耐糖量下降,基础代谢增高而血甭蛋白结合碘政治家有参考意义。通常将血、尿儿茶酚胺及代谢产物的测定作为特异性检查。

诊断明确、定位清楚的嗜铬细胞瘤,应积极手术治疗,可达治愈目的。由于本病的特殊病理改变,必须要进行妥善术前准备,否则术中,术后有较大危险。

肾上腺素和去甲肾上腺素在代谢过程中先降解为变肾上腺素类,最终降解为3-甲氨基4-羟扁桃酸。因此实验室中将测定尿中变肾上腺素类及VMA做为功能性嗜铬细胞瘤的诊断指标。但变肾上腺腺类及VMA可受到某些药物,如单胺?/a>化酶抑制剂、氯丙嗪、锂制剂等,以及食物,如咖啡、香蕉等的干扰,使测定结果受到影响。尿液悼念是滞完全及是否在发作期,都可影响测定结果。这些因素应给予足够的重视。

对高血压的治疗

尿儿茶酚胺测定较为敏感可靠,但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高。

用酚苄明口服10mg,每日三次开始,逐渐增加剂量,直止血压能控制在正常范围,然后减量维持。

近年来,应用敏感及特异放射酶分析法,开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的单独测定,虽然实验条件要注高、价格较昂贵,但确切目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法,尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。

心脏功能的改善

近几年,Kuchel等发现,儿茶酚胺的三个组成部分,去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺在血循环中以两种方式存在,即游离状态与结合状态。周围血循环中80%的去甲肾上腺素和肾上腺素处于结合状态,而几乎100%的多巴胺处于结合状态。以往实验室测定的都是游离状态的儿茶酚胺。测定结合状态儿茶酚胺后发现。

当患者血压得到控制之后,有的心率增快,如心率超过150/次分,则应投予心得安等β受体阻滞剂,以降低心率。如有心肌供血不足则应予以极化治疗,改善心肌供血和改善心功能。

2.药理试验
药理试验特异性不强,有一定的假阴性、假阳性及副作用。但对临床可疑而儿茶酚胺测定未发现异常者应用药物试验具有一定的诊断意义。

低血容量的纠正

药理试验有两大类,即阻滞α肾上腺素能受体阻滞剂,如苄胺唑啉(phentolamine,regitine),用于持续性高血压病人或阵发性高血压病人发作。如果血压是由于去甲肾上腺素和肾上腺素分泌过多所致。则静脉注射苄胺唑啉后2分钟内血压迅速下降。收缩压下降大于4.65kPa,舒张压下降大于3.3kPa,并维持3~5分钟以上为阳性。试验前应停用镇静剂和降血压药1周,以免影响测定的准确性。

由于体内儿茶酚胺类物质增多,使全身血管床处于收缩状态,有效循环血量减少可达40%,故在上述两项准备之后,于术前三日开始扩充患者血容量,补充适量晶体和胶体溶液,2500~3000毫升/日,连续三日,术前日输全血400~600毫升,可增加患者术中,术后的安全性。

有报道可采用可乐宁(clonidine)进行抑制试验。口服可乐宁后,非嗜铬细胞瘤高血压患者的血儿茶酚胺被抑制而下降;而嗜铬细胞瘤病人的肿瘤自主性儿茶酚胺的分泌释放不能被抑制,故血儿茶酚胺水平无改变。

手术宜取腹部切口,便于暴露和检查,如肿瘤大,位置高,亦可加用胸腹联合切口。本手术要求有良好的麻醉,根据血压波动情况及时采用降压和升压药物。要求术者有熟练的技巧和丰富的经验。如肿瘤切除后血压仍未下降或降而复升,说明体内尚有肿瘤存在,宜再行仔细探查。

激发试验是应用组织胺等对阵发性高血压患者在无发作、血压不高时进行诱导激发。静脉注射组织胺后2分钟,收缩压升高大于6.65kPa,舒张压升高大于3.99kPa,即为阳性。正常人及原发性高血压患者,注药后血压可下降,同时有面部潮红、头痛、恶心等。本试验有一定危险,试验时应备好苄胺唑啉等。本试验有一定危险,试验时应备好苄胺唑啉等,以便血压过高时用。对有心肌梗塞、脑溢血、心衰病史者,禁作此试验。

术后需密切观察血压,有时尚需短时间应用升压药维持血压。如果术前准备充分,术中经过顺利,术后血压很快稳定而不必使用升压药物维持。

胰岛血糖素可兴奋肾上腺髓质嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺,引起高血压,而对正常人及原发性高血压病人无此反应。它的副作用远较组织胺小,较为安全。

有癌肿转移已不能手术的病例可用酪氨酸羟化酶抑制剂α-甲基对位酪氨酸500~1500毫克/日开始,可加至于3~4克/日,分3~4次服。也可加用苄胺唑啉控制血压,加用心得安改善心率,延长寿命。

3.定位诊断
B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高,而且无创伤,有条件应作为首选检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位,小于1cm者困难些,需结合其他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外,还可根据肿瘤边界等情况,判断其有否浸润、转移等,以利选取合适的治疗方法。

在术前准备期间或不能手术的病例发作期的处理,可立即静脉注射苄胺唑啉1~5毫克,密切观察血压和心电图,如仍不能控制可再予10~50毫克加入5%葡萄糖500ml内缓慢静滴,一般均能控制其发作。治疗时应密切观察血压,必要时给予吸氧,调整心率,抗心衰等对症处理。

腔静脉分段取血定位检查,对嗜铬细胞瘤定位,尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤,有较高的价值,可给CT扫描提供一定的参考。

近年来开展的131I-间位碘苄胍(131I-MIBG)造影,对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化学结构上类似去甲肾上腺素,能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查有特异性,能鉴别肾上腺或肾上腺以外其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安全、特异和准确率高的优点。

本病的临床表现个体差异甚大:从无症状和体征至突然发生恶性高血压、心衰或脑出血等。PHEO呈“约10%规则”,即大约10%在肾上腺外,10%呈恶性,10%为家族性,10%出现于儿童,10%瘤体在双侧,10%为多发性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关,即所谓“6H表现”:hypertension,headache,heart
consciousness,hypermetabolism,hyperglycemia,hyperhidrosis。其常见症状和体征如下:

1.心血管系统

高血压:为本症的主要和特征性表现,可呈间歇性或持续性发作。典型的阵发性发作常表现为血压突然升高,可达200~300/130~180mmHg,伴剧烈头痛,全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常,心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力模糊、复视,严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。发作终止后,可出现面部及全身皮肤潮红、发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状和尿量增多。阵发性发作可由情绪激动、体位改变、创伤、灌肠、大小便、腹部触诊、术前麻醉或某些药物(如组胺、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗剂、安非他命、儿茶酚胺再摄取阻断剂和单胺氧化酶抑制剂等)促发。发作持续时间不一,短至数秒或长至数小时以上。发作频率不一,多者1天数次,少者数月1次。随病程进展发作渐频渐长,一般对常用的降压药效果不佳,但对α-肾上腺能受体拮抗剂、钙通道阻滞剂有效。若高血压同时伴上述交感神经过度兴奋、高代谢、头痛、焦虑、烦躁、直立性低血压或血压波动大,尤其发生于儿童或青年时,应高度怀疑为本病。少数患者可表现为病情发展迅速,呈急进性恶性高血压,舒张压可高于130mmHg,眼底损害严重,短期内可出现视神经萎缩以及失明,可发生氮质血症、心衰或高血压脑病。

低血压、休克:本病也可发生低血压或体位性低血压,甚至休克或高血压和低血压交替出现。

心脏:大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病,可出现心律失常如期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动。部分病例可致心肌退行性变、坏死、炎性改变等心肌损害,而发生心衰。长期、持续的高血压可致左心室肥厚、心脏扩大和心力衰竭。

2.代谢紊乱
高浓度的肾上腺素作用于中枢神经系统,尤其是交感神经系统而使耗氧量增加,基础代谢率增高可致发热、消瘦。肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量减退,肝糖异生增加。血糖升高及出现尿糖。大量儿茶酚胺又可加速脂肪分解,使血游离脂肪酸增高而致血脂异常。大量儿茶酚胺也可促使血钾进入细胞内及。肾素和醛固酮分泌增加,排钾过多,少数可出现低钾血症。也可因肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽而致高钙血症。

3.其他表现
过多的儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱,故可致便秘、肠扩张、胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎,致肠坏死、出血或穿孔;胆囊收缩减弱,Oddi括约肌张力增强,可致胆汁潴留、胆结石。病情严重而病程长者可致肾衰竭。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时,可诱发血压升高。在大量肾上腺素作用下血细胞发生重新分布,使外周血中白细胞增多,有时红细胞也可增多。此外,本病可为Ⅱ、Ⅲ型多发性内分泌腺瘤综合征的一部分,可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤或增生。

1.定性诊断
嗜铬细胞瘤的诊断是建立在血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定的基础上的。但因为嗜铬细胞瘤在高血压患者中的发病率并不高,不可能对每一位高血压患者均进行筛查,而且有些嗜铬细胞瘤患者没有高血压。如有以下情况则应进行诊断性检查:有类似嗜铬细胞瘤的典型的发作性症状,而且伴有高血压;高血压对常规降压药反应不好;恶性高血压或急进性高血压(视网膜渗出性改变或伴有视盘水肿);服用降压药引起高血压发作,尤其是在应用β受体阻滞剂后;在运动、手术诱导麻醉、插管、牵拉腹部脏器、分娩或应用造影剂时引起发作性高血压;家族成员有嗜铬细胞瘤或有家族性MEN;血压变化很大(如高血压-低血压交替);自发性的体位性低血压;影像学检查发现肾上腺意外瘤。

2.定位诊断 利用各种影像学检查可协助对嗜铬细胞瘤进行定位,来指导治疗。

B超:具有价格便宜、简便易行的优点。可以检出肾上腺内直径>2cm的肿瘤,一般瘤体有包膜,边缘回声增强,内部为低回声均质。如肿瘤较大,生长快时内部有出血、坏死或囊性变,超声表现为无回声区。但B超对于过小或是肾上腺外一些特殊部位的肿瘤不能显示。

CT:是目前首选的定位检查手段。嗜铬细胞瘤在CT上多表现为类圆形肿块,密度不均匀,出血区或钙化灶呈高密度,增强扫描时肿瘤实质明显强化,而坏死区无或略有强化。CT诊断肾上腺内嗜铬细胞瘤的敏感性达到93%~100%,但特异性不高,只有70%。对于肾上腺外嗜铬细胞瘤,如腹腔内小而分散的肿瘤不易与肠腔的断面相区分,因此有可能漏诊。

MRI:在MRI的T1加权像实性肿瘤强度类似肝实质,T2加权像信号较高。坏死、囊变区在T1像呈低信号,在T2像为高信号。MRI诊断嗜铬细胞瘤的敏感性及特异性与CT相似,其优势在于是三维成像,有利于观察肿瘤与周围器官与血管的解剖关系。

同位素131Ⅰ标记MIBG扫描:MIBG是NE的生理类似物,可被摄取和贮存于嗜铬细胞瘤内,经同位素131Ⅰ标记后,能显示瘤体。此项检查可以提供全身性的信息,尤其是肾上腺外的肿瘤和恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶。MIBG的特异性高达95%~100%,但是敏感性只有77%~90%。近年来,用123Ⅰ显像质量更加清晰,而且能结合SPECT进行断层扫描,对于复发性或恶性嗜铬细胞瘤及肿瘤内有纤维化、解剖结构有变异、肿瘤位于少见部位的定位效果更好。在B超和CT未发现病变,疑有异位肿瘤时MIBG显像是诊断嗜铬细胞瘤的首选检查方法。

静脉插管:通过静脉插管分段取血测定CA来明确定位诊断。因操作过程中可能会出现严重的并发症,已逐渐被无创性检查所替代。

肿瘤患者的饮食:

注意膳食平衡:膳食平衡是维持机体免疫力的基础,普通食物是机体营养素的最好俩员,对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗。

食物多样化、搭配合理化:要保证摄取均衡全面的营养,每日食物多样化是必需的,即按照中国居民平衡膳食宝塔展示的五大类食物的比例进行搭配。

少量大餐、吃清淡易消化的食物:对于放化疗及手术后的病人由于消化功能减弱,增加进餐次数可以达到减轻消化道负担,同时增加食物摄入量的目的。

由于嗜铬细胞瘤病人的临床表现多种多样而使诊断有一定困难,但是在下述情况时应首先考虑嗜铬细胞瘤的可能性:

1、阵发性或持续性高血压病人,伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白、胸、腹部疼痛、紧张、焦虑、濒死感等症状及高代谢状态;

2、患急进性或恶性高血压的儿童、青少年;

3、原因不明的休克;高、低血压反复交替发作;阵发性心律失常;体位改变或排大、小便时诱使血压明显增高;

4、在手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克,甚至心跳骤停者;按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症群者;

5、服用常规降压药物治疗,血压下降不满意,或仅用b-肾上腺素能受体阻滞剂。

散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。所以无明确的相关预防。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。可做相关遗传学方面的检查。

1.在对高血压患者的诊断治疗中要高度警惕该病的可能性,应掌握其临床特点才可做到早期诊断,尽量减少漏诊和误诊。

2.一旦确诊该病首选手术治疗根治。

3.在对该病的治疗中注意保持血压的相对稳定,以免发生意外。

1.血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定

尿中CA、香草基杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素及其总和均可升高,常在正常高限的两倍以上。阵发性者仅在发作后才高于正常。因此,嘱咐预先准备贮尿器(内放5ml的6nmol/LHCl),发作后收集血压升高期间尿液及时送检,是及时获得诊断依据的关键,同时测尿肌酐量,以每mg肌酐计算其排泄量。同时测定去甲肾上腺素及其代谢物二羟苯丙醇,可提高其诊断的特异性。因许多药物和食品如四环素、红霉素、阿司匹林、咖啡因、左旋多巴、胍乙啶、可乐定、利舍平、溴隐亭和茶、咖啡、可乐、香蕉等均可影响上述指标的测定,需先停用这些药物和食品。尿CA正常时呈昼夜节律,且在活动时排量增多,大多数嗜铬细胞瘤患者发作时尿CA明显增高,常大于1500nmol/d。

血浆CA和DHPG测定:血浆CA值在本病持续或阵发性发作时明显高于正常。仅反映取血样即时的血CA水平,故其诊断价值不比发作期24h尿中CA水平测定更有意义。

2.药理试验 分为激发和抑制试验:

激发试验:仅对于阵发性患者上述检查又不能确诊时,才考虑采用。有一定危险性,尤对持续高血压或年龄较高者不宜作激发试验,以免意外。即使有适应证,也应首先做冷加压试验,观察患者的血管反应性,并随时准备α受体阻滞剂,以用于激发后可能出现的严重高血压或高血压危象。

①冷加压试验:试验前停用降压药1周、镇静剂至少48h。正常人手臂浸入冰水后血压较对照升高12/11mmHg~30/25mmHg,如血压>160/110mmHg者,不宜进一步作其他激发试验。

②胰高糖素激发试验:较组胺和酪胺的副作用轻,应列为首选。应先作冷加压试验,待血压稳定后,注射胰高糖素1mg后3min内,如血浆CA水平升高3倍以上或血压较冷加压试验最高值增高20/15mmHg以上则为阳性,可诊断为嗜铬细胞瘤。

抑制试验:适用于持续性高血压或阵发性高血压发作期,或上述激发试验后血压明显升高者,主要用于与其他病因高血压或原发性高血压相鉴别。一般当时血压≥170/110mmHg或血浆CA水平在5.9~11.8nmol/L(1000~2000pg/ml)时,可应用下列试验。

①酚妥拉明试验:酚妥拉明为短效的α-肾上腺素能受体阻断剂,可用以判断高血压是否因高水平CA所致。

如注射酚妥拉明后2~3min内血压较用药前降低35/25mmHg以上且持续3~5min或更长,则为阳性,高度提示嗜铬细胞瘤的可能。若同时测定血CA改变,如与血压改变一致,则更有利于诊断的确立。

②可乐定(clonidine)试验:可乐定为中枢性α2肾上腺素能受体激动剂,可减少神经元的CA释放,而不抑制嗜铬细胞瘤的CA释放,故可作鉴别。此试验安全,但仅适用于试验前原血浆CA升高者。大多数非本病的高血压患者血压可下降,原发性高血压者的原CA高者可抑制到正常范围或至少为原水平的50%。而大多数嗜铬细胞瘤患者的血浆CA水平不变,或更常见反而升高,但也可存在少数假阴性或假阳性病例,必要时可结合胰高糖素激发试验或重复进行。

1.肾上腺CT扫描
为首选。做CT检查时,由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作,应先用α-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压,并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。

2.磁共振显像
可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征,有较高的诊断价值。

3.B超
方便、易行、价低,但灵敏度不如CT和MRI,不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段。

4.131Ⅰ-间碘苄胺闪烁扫描
对肾上腺外、多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值,同时具有定性和定位意义,但对低功能肿瘤的显像较差,而且受多种药物如利舍平、可卡因、三环类抗抑郁药等影响,而致假阴性,故应在检查前1周停用,并在检查前服用复方碘液保护甲状腺。

近年,开始应用11碳羟基麻黄碱、奥曲肽显像或PET诊断本病。

5.肾上腺静脉插管采血测血浆CA
当临床表现和生化检查均支持本病、但上述无创伤性显像检查又未能定位肿瘤时,可考虑采用。操作过程中有可能诱发高血压危象,应准备酚妥拉明以备急用。

许多疾病都有类似嗜铬细胞瘤表现,因此鉴别诊断很重要。

1.原发性高血压
某些原发性高血压患者呈现高交感神经兴奋性,表现为心悸、多汗、焦虑、心输出量增加。但患者的尿儿茶酚胺是正常的。尤其是在焦虑发作时留尿测定儿茶酚胺更有助于除外嗜铬细胞瘤。

2.颅内疾病
在颅内疾病合并有高颅压时,可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状。患者通常会有其他神经系统损害的体征来支持原发病。但也应警惕嗜铬细胞瘤并发脑出血等情况。

3.神经精神障碍
在焦虑发作尤其是伴有过度通气时易与嗜铬细胞瘤发作相混淆。但是焦虑发作时通常血压是正常的。如果血压亦有上升,则有必要测定血、尿儿茶酚胺以助鉴别。癫痫发作时也类似嗜铬细胞瘤,有时血儿茶酚胺也可升高,但尿儿茶酚胺是正常的。癫痫发作前有先兆,脑电图异常,抗癫痫治疗有效等以助除外嗜铬细胞瘤。

4.绝经综合征
处于绝经过渡期的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状,如潮热、出汗、急躁、情绪波动难以控制等,类似于嗜铬细胞瘤发作,通过了解月经史,进行性激素及CA的测定可有助于鉴别。

5.其他
甲亢时呈现高代谢症状,伴有高血压。但是舒张压正常,且儿茶酚胺不会增高。冠心病心绞痛发作、急性心肌梗死等均需与嗜铬细胞瘤鉴别。一般根据发作时心电图改变、改善心肌供血治疗有效等可以与之区别。最关键的还是尿儿茶酚胺的测定。

冠心病心绞痛;其他原因所制焦虑状态;不稳定性原发性高血压;伴阵发性高血压的疾病,如脑瘤等;绝经期综合征;甲状腺功能亢进。

注意有无并发症的发生,如心力衰竭、心律失常、高血压脑病、肺部感染及其他异常变化。如有嗜铬细胞瘤危象发生,应立即抽血测定尿素氮、肌酐、血糖等,避免叩压肿瘤部位。

可合并以下并发症:

1.心血管并发症 儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。

2.脑血管并发症 脑卒中、暂时性脑缺血发作、高血压脑病、精神失常。

3.其他 如糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症等。