澳门新葡新京网上导航尿崩症的介绍

血管加压素缺乏,或肾小管对血管加压素失去反应均可产生大量的稀释性尿,引起尿崩症。前者系由下丘脑-神经垂体部位的病变所致。尿崩症患者都有口渴,多,多尿等症状。

一、尿常规与肾功能 
了解尿蛋白、管型、脓细胞等情况,并作细菌培养,测定血尿素氮、肌酐、电解质、以确定肾脏情况。

定义

中枢性尿崩症中的1/3是由于原发性或转移性肿瘤破坏下丘脑所致。原发性肿瘤包括颅咽管瘤,垂体大腺瘤,脑膜瘤,神经胶质瘤等。转移瘤以乳腺癌,肺癌为多见。单纯垂体后叶病变一般不引起尿崩症,但当肿瘤扩及鞍上,或手术,或放射治疗均有可能导致中枢性尿崩症。

二、尿比重,尿渗透压 在慢性肾病,尿的渗透压常固定于285mmol/L左右而大多数尿崩症患者的尿渗透压低于200mmol/L。

尿崩症是由于抗利尿激素(即精氨酸加压素,简称AVP)缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。本病是由于下丘脑―神经垂体部位的病变所致,但部分病例无明显病因,尿崩症可发生于任何年龄,但以青年为多见。

另有些患者原因不明,称为“特发性尿崩症”,其原因可能是家族性的,呈显性或隐性遗传。病毒或“退行性变”也可引起本病,但也可由于自身免疫紊乱破坏了合成与分泌血管加压素的下丘脑细胞所致。特发性尿崩症若同时伴有糖尿病,视神经萎缩,神经性耳聋及低张力性膀胱,即国WoIfram综合征。

三、血钾、血钙  可以检出由于低钾血症和高钙血症引起的多尿。

症状体征

有些患者是由于其他各种不同原因的下丘脑损伤,包括外伤,组织细胞病X。其机理可能是由于肾脏的腺苷酸环化酶系统不能被正常分泌的血管加压素所兴奋。钾丢失、高钙血症,淀粉样变和其他后天性肾脏病变也可引起对血管加压素的不反应而致多尿。钾盐和去甲金霉素等,也可引起可逆的肾性尿崩症。

四、血浆渗透压 正常人血浆渗透≥290mmol/L就会感到口渴,但是在原发性烦渴或精神性多饮者。其阈值明显低于该值,可<275mmol/L。

尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮,起病常较急。24h尿量可多达5―10L,但最多不超过18L。尿比重常在1.005以下,尿渗透压常为50―200mOsm/kg?H
O,尿色淡如清水。部分病人症状较轻,24h尿量仅为2.5―5L,如限制饮水,尿比重可超过1.010,尿渗透压可超过血浆渗透压,可达290―600mOsm/kg.H
O,称为部分性尿崩症。

中枢性尿崩症可见于任何年龄,但青年较多。男女发病率约为2:1。起病可急可解,多在数日或数周内逐渐明显,非器质性疾病的患者,起病往往较急。

五、禁水试验

由于低渗性多尿,血浆渗透压常轻度升高,因而兴奋口渴中枢,患者因烦渴而大量饮水,喜冷饮。如有足够的水分供应,病人一般健康可不受严重影响。但当病变累及下丘脑口渴中枢时,口渴感消失,或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因,病人外语意识不清状态,如不及时补充大量水分,可出现严重失水,血浆渗透压与血清钠浓度明显升高,出现极度软弱、发热、精神症状,甚至死亡,多见于继发性尿崩症。

多尿和烦渴是主要的症状,若限制饮水,则患者口渴难忍,并可导致脱水。排尿量,一般每日约5升左右,但偶而也可达20升,此与病变的部位与损害程度有关。尿比重常在1.001~1.005之间,如限制饮水,尿比重可超过1.010,尿渗透压可超过300mmol/L,称为部分性尿崩症。

方法

长期多尿可导致膀胱容量增大,因此排尿次数相应有所减少。

中枢性尿崩症的垂体或下丘脑病变若不断进展,并导致垂体前叶功能低下,则多尿与烦渴症状可以缓解,甚至消失,尿亦可被不同程度浓缩。若病变累及下丘脑口渴中枢,患者口渴感亦可消失,以致不能及时补充水分,可出现严重失水,血浆渗透压与血钠浓度显著升高,细胞内外均失水,出现高渗症群:头痛、肌痛、心率加快,烦燥、神志模糊、谵妄、昏迷及高势,可致死亡。轻度失水者可有皮肤干燥,汗液,唾液减少,口唇干裂、食欲减少,便秘。

(一)病人准备

继发性尿崩症除上述表现外,尚有原发病的症状与体征。

非肿瘤的中械性尿崩症若能及时补充水分,患者一般健康状况可保持良好。

1.在试验前24小时应停用抗利尿药物;三天前停用氯磺丙脲。

疾病病因

继发性尿崩症除上述表现外,尚有原发病的症状与体征。

2.试验日夜间可照常饮水。

1、特发性
临床上无明显病因可找到少数特发性尿崩症有家族史,呈常染色体显性遗传。

先天性肾性尿崩症,可于出生后1~
2月发病,常啼器,烦燥不安,口舌干燥,喂水后可转安静,若不能及时诊断,或喂水不足,可出现高渗性脱水,病死率为5~10%。

3.可进早餐,但禁茶,咖啡、烟与酒。

2、继发性 大多为下丘脑―神经垂体部位的病变所引起的。

一、尿常规与肾功能
了解尿蛋白、管型、脓细胞等情况,并作细菌培养,测定血尿素氮、肌酐、电解质、以确定肾脏情况。

(二)禁水

医学解释

二、尿比重,尿渗透压
在慢性肾病,尿的渗透压常固定于285mmol/L左右而大多数尿崩症患者的尿渗透压低于200mmol/L。

1.禁水8小时,一般从上午八点开始,可进少量干食。

尿崩症是因抗利尿激素缺乏而致的疾病。起病往往为渐进性,在数日或数周内病情逐渐明显,有时可突然起病。主要临床表现为尿次数增加,尿量增多,继而烦渴多饮,有时烦渴出现在多尿之前,尿液甚清,不含糖及蛋白质,比重低,通常在1.001-1.005,逐渐消瘦。如在某种特殊情况下,得不到饮水,或是在手术、麻醉、创伤后神志不清,或是下丘脑病变同时累及口渴中枢时,多尿得不到饮水补充,病人可迅速发展到严重脱水,出现高渗证群,主要为脑细胞脱水所致的神经系统症状。根据高渗程度的轻重,出现头痛、肌痛、心率加速、性情改变、烦躁及神志模糊,可发展至谵妄、昏迷、体温可降低或出现高热,引起死亡。病人在用抗利尿激素治疗过程中,如果用量过大,尿量减少时,仍不适当地大量饮水或是由于口渴中枢功能减退,皆可造成体内水分过多,出现低渗证群,主要表现亦为精神症状。

三、血钾、血钙 可以检出由于低钾血症和高钙血症引起的多尿。

2.每小时收集尿液一次,记录尿量,测定渗透压。

现代医学认为本病病因是由于创伤,肿瘤、感染、血管病变、血液病及网状内皮系统疾病等使下丘脑-神经束受损所致。也有与遗传因素有关。

四、血浆渗透压
正常人血浆渗透≥290mmol/L就会感到口渴,但是在原发性烦渴或精神性多饮者。其阈值明显低于该值,可<275mmol/L。

3.每小时测体重一次,若体重下降>5%,或下降>3%,但血浆渗透压>300mmol/L则应中止试验。

本病的诊断主要依据临床特点尿量多(可达8-10升/日或更多),尿比重低;用兴奋抗利尿激素释放的刺激(如禁饮,注射高渗盐水等)不能使尿量显著减少、尿比重显著提高。

五、禁水试验

若患者禁水后尿量减少,尿比重与渗透压均增加,可以除外尿崩,否则,继续第二阶段试验。

现代医学对本病主要采用激素替代疗法。

方法

(三)血管加压素试验

病理生理

病人准备

1.静脉注射垂体叶素0.25μ(血管加压素0.1μ),或1-脱氨-8右旋-精氨酸血管加压素(DDAVP)2μ肌肉注射。

1、特发性
临床上无明显病因可找到,部分病人尸解时发现下丘脑视上核与脑室旁核神经细胞明显减少或几乎消失,这种推行性病变的原因未明,少数特发性尿崩症有家族史,呈常染色体显性遗传。

1.在试验前24小时应停用抗利尿药物;三天前停用氯磺丙脲。

2.患者可允许进食进饮,但饮水量不得超过禁水时尿量。

2、继发性
大多为下丘脑―神经垂体部位的病变所引起的,这些病变主要为肿瘤(颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤等),其次为手术、颅脑损伤等。其他如脑部感染、白血病、组织细胞增多症X或其他肉芽肿病变、血管病变等影响及该部位时也可引起尿崩症。

2.试验日夜间可照常饮水。

3.继续记录尿量,测定比重与渗透压。

AVP主要是在下丘脑视上核、其次为脑室旁神经细胞中合成,然后沿神经轴突向垂体后叶移动,运送至垂体后叶而存贮在该处,需要是释放至血循环。因此,任何病变破坏下丘脑正中隆突以上部分,常引起永久性尿崩症,若病变在正中隆突以下的垂体柄至神经垂体,可引起暂时性尿崩症。

3.可进早餐,但禁茶,咖啡、烟与酒。

六、高渗盐水试验

根据AVP缺乏的程度,可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症,前者AVP完全或中重度缺乏,禁水后尿渗透压不超过血浆渗透压,后者缺乏程度较轻,体内尚有一定量的AVP分泌,禁水后尿渗透压可超过血浆渗透压。
诊断检查
尿崩症的诊断一般不难,凡有多尿、烦渴、多饮、低比重尿者,均应考虑尿崩症的可能性,但确诊须赖进一步作下列诊断性实验。

禁水

方法:

1、禁水实验
正常人禁止饮水一定时间后,体内水分减少,血浆渗透压升高,AVP大量分泌,因而尿量减少,尿液浓缩,尿比重及渗透压升高。尿崩症病人由于AVP缺乏,禁水后尿量仍多,尿比重及渗透压仍低。

1.禁水8小时,一般从上午八点开始,可进少量干食。

  

方法:本试验应在严密观察下进行。禁水前测体重、血压、尿量与尿比重或渗透压。禁水时间为8―12h,禁水期间每2h排尿一次,测尿量、尿比重或渗透压,每小时测体重与血压,如病人排尿较多、体重下降3%―5%或血压明显下降,应立即停止试验,让病人饮水。

2.每小时收集尿液一次,记录尿量,测定渗透压。

一、夜间可照常饮水,午夜后禁水,可进干食。

结果:正常人禁水后尿量明显减少,尿比重超过1.020,尿渗透压超过800mOsm/kg.H
O,不出现明显失水。尿崩症病人禁水后尿量仍多,尿比重一般不超过1.010,尿渗透压不超过血浆渗透压。部分患者体内尚有一定量AVP分泌,但不足以维持正常调节,禁水后尿比重可超过1.015,但小于1.020,渗透压可超过血浆渗透压,但与正常让相比仍显不足,属部分性尿崩症。本法简易可行,对诊断尿崩症有一定帮助,但禁水后尿最大浓缩除AVP外,还取决于肾髓高渗状态,因此,仅根据禁水后能达到的最大尿比重或渗透压来诊断尿崩症,有时不可靠。

3.每小时测体重一次,若体重下降>5%,或下降>3%,但血浆渗透压>300mmol/L则应中止试验。

二、勿用咖啡、茶、酒,勿吸烟。

2、禁水―加压素试验
禁水一定时间,当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。正常人禁水后体内已有大量AVP释放,注射外源性AVP后,尿渗透压不再升高,而尿崩症病人体内AVP缺乏,注射外源性AVP后,尿渗透压进一步升高。

若患者禁水后尿量减少,尿比重与渗透压均增加,可以除外尿崩,否则,继续第二阶段试验。

三、试验日晨1小时内饮水20ml/kg,

方法:禁水时间视病人多尿程度而定,重者数小时即可,轻者需十几小时或更长,当尿渗透压达到高峰平顶、即继续禁水尿渗透压不再增加时,抽血作血浆渗透压,然皮下注射加压素5U,注射后1h测尿渗透压。对比注射前后的尿渗透压。

血管加压素试验

四、始饮后30分钟排空膀胱,此后15分钟留尿一次,计算尿量,如超过5ml/分,可继续试验,否则不必继续试验。

结果:禁水后注射加压素,正常人尿渗透压一般不升高,仅少数人稍升高,但不超过5%。尿崩症病人禁水后注射加压素尿渗透压进一步升高,较注射前至少增加9%以上。AVP缺乏程度越重,增加的百分比越多。本法简单、可靠,但也须在严密观察下进行,以免在禁水过程中出现严重脱水。

1.静脉注射垂体叶素0.25μ,或1-脱氨-8右旋-精氨酸血管加压素2μ肌肉注射。

五、静脉滴注2.5%氯化钠,按0.25ml/kg/分的速度输入,共持续45分钟。滴注开始后,每15分钟留尿一次,共3次。

3、高渗盐水试验
正常人静脉滴注高渗盐水后,血浆渗透压升高,AVP大量释放,尿量明显减少,尿比重增加。尿崩症病人敌滴注高渗盐水后尿量不减少,尿比重不增加,但注射加压素后,尿量明显减少,尿比重明显升高,本试验对高血压与心脏病患者有一定危险,现已少用。

2.患者可允许进食进饮,但饮水量不得超过禁水时尿量。

六、若尿量不减,则用垂体后叶素0.25μ(血管加压素0.1μ)静注,继续观察尿量、比重与渗透压。

4、血浆AVP测定正常人血浆AVP为2.3―7.4pmol/L,禁水后可明显升高。但本病患者则不能达正常水平,禁水后也不增加或增加不多。

3.继续记录尿量,测定比重与渗透压。

结果:中枢性尿崩症对高渗水反应不明显,但对血管加压素反应良好,肾性尿崩症对二者均无反应。正常人与精神性多饮对高渗盐水反应良好。

尿崩症诊断确定后,尚须进一步明确其原因。应进行蝶鞍摄片、视野检查等!必要时可作CT或磁共振等检查以除外垂体或其附近的肿瘤。

结果,禁水试验的解释见下表。

七、血浆精氨酸血管加压素(AVP)测定 
可以较好地诊断尿崩症。正常人血浆AVP基础值为1~5pg/ml,禁水后可高达15pg/ml以上。肾性尿崩症血浆AVP显著升高;而中枢性尿崩症却显著下降,禁水后亦不能上升。

尿崩症应和下列以多尿为主要表现的疾病鉴别。

本试验对重症尿崩症可致严重脱水,有一定危险性,因此本试验必需在密切观察下而且只能在白天进行。如能同时测定血浆渗透压则有良好的参考价值。

八、1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素(DDAVP)治疗试验:DDAVp
5~10μg,每日一次鼻腔吸入,持续2周。中枢性尿崩症,其口渴、多饮均可好转;肾性尿崩却不能改善;精神性多饮可出现进行性的稀释性低钠血症,同时伴体重增加与尿渗透压增加,本试验应在医生密切观察下进行。

1、精神性烦渴
主要表现为烦渴、多饮、多尿与低比重尿,与尿崩症极相似,但AVP并不缺乏,主要由于精神因素引起烦渴、多饮,因而导致多尿与低比重尿,这些症状可随情绪而波动,并伴有其他精神官能症的症状,上述诊断性实验均在正常范围内!

表6-2-2 禁水试验的解释

2、肾性尿崩症
是一种遗传性疾病,其异常基因位于X染色体长臂Xq28部位,其肾小管对AVP不敏感,临床表现与尿崩症极相似,往往出生后即出现症状,多为男孩,注射加压素后尿量不减少!尿比重不增加!血浆AVP浓度正常或升高。

尿渗透压测定
可以较好地诊断尿崩症。正常人血浆AVP基础值为1~5pg/ml,禁水后可高达15pg/ml以上。肾性尿崩症血浆AVP显著升高;而中枢性尿崩症却显著下降,禁水后亦不能上升。

3、慢性肾脏病
多种疾病包括慢性肾脏疾病、尤其是肾小管疾病,低钾血症,高钙血症等均可影响肾脏浓缩功能而引起多尿、口渴等症状,但有相应原发疾病的临床特征,且多尿的程度也较轻。
治疗方案 1、激素替代疗法 加压素水剂
作用仅能维持3―6h,每日须多次注射,长期应用不便。主要用于脑损伤或手术室出现的尿崩症,皮下注射,每次5―10U。
鞣酸加压素注射液
即长效尿崩停,肌肉注射,开始时每次0.2―0.3ml,以后根据尿调整剂量,作用一般可维持3―4d,具体剂量因人而异,用时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒。

八、1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素治疗试验:DDAVp
5~10μg,每日一次鼻腔吸入,持续2周。中枢性尿崩症,其口渴、多饮均可好转;肾性尿崩却不能改善;精神性多饮可出现进行性的稀释性低钠血症,同时伴体重增加与尿渗透压增加,本试验应在医生密切观察下进行。

去氨加压素为人工合成的加压素类似药,鼻腔喷雾或滴入,每次5―10μg作用可维持8―20h,每日用药2次。此药抗利尿作用强,副作用少!为目前治疗尿崩症比较理想的药物,该药也有针剂可供皮下注射,近年来还有口服制剂,使用更为方便。

根据病史,尿量,尿比重与渗透压不难诊断本病。对于一些轻型尿崩症,难于诊断时,可选择性地进行禁水试验,或高渗盐水试验。如条件许可,还可作血浆AVP测定与DDAVP治疗试验。诊断本病应查明原因,可作蝶鞍照片,头颅CT,磁共振检查,眼底检查,视力与视野测定,甚至垂体前叶功能测定。诊断中枢性尿崩症需与肾性尿崩症和精神性多饮进行鉴别诊断。

2、其他抗利尿药物

轻型患者,每日尿量少于4升者可以不必治疗,只需饮足需要的水量即可。轻重的患者必须给予必要的药物治疗。

氢氯噻嗪每次15mg,每日2―3次,可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加,体内缺钠,肾近曲小管重吸收增加,到达远曲小管原尿减少,因而尿量减少,长期服用氢氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等,应适当补充钾盐。

一、1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素(DDAVP,desmopressin)抗利尿作用比天然的血管加压素约强3倍,升血压作用极弱,抗利尿作用可持续12小时。本药若经鼻给药,成人每次10~20μg,儿童每次5μg,每日1~2次。若是肌肉或皮下注射,每次1~2μg,每日1~2次。超过需要剂量时,可发生稀释性低钠血症。

卡马西平能刺激AVP分泌,使尿量减少,但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g,每日2―3次。

二、赖氨酸血管加压素(lypressn)作用维持4小时左右。每次向鼻腔内喷雾1~2下,每日3~5次,每瓶5ml,每ml含50单位。

氯磺丙脲可加强AVP作用,也可能刺激其分泌,服药后可使尿量减少,尿渗透压增高,每日剂量不超过0.2g,一次口服。本药可引起严重低血糖,也可引起水中毒,应加注意。

三、鞣酸加压素油剂(pitressin tannate inoil)
肌肉注射,每0.2~0.3ml,可维持药效2~6天。初次剂量从0.1ml开始,逐渐增加至有效量。本药有升血压作用,高血压与冠心病患者忌用。每瓶5ml含100mg。

3、病因治疗 继发性尿崩症应尽量治疗其原发病。

上述血管加压素类制剂多用于重症患者,对于部分性尿崩症则多用口服药,主要有:

预后: 轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复,特发性尿崩症常属永久性。

一、氯磺丙脲(chiorpropamide)
为磺脲类制剂,为一糖尿病降糖药,但该药对较轻的中枢性尿崩症也有效。它可使肾小管对血管加压素的敏感性升高,但重症可能无效。剂量是每日一次,每次100~250mg。本药服用后常呈延迟显效,需3天后才能症状改善。使用本药必须注意血糖的监测,以防发生低血糖。

二、酰胺咪嗪(carbamazepine)
为一抗惊厥药,但对部分性尿崩症也有效。剂量为每日400~600mg,对某些患者可增加血管加压素的分泌。

三、定妥明(clorfibrate) 药理作用不明,剂量0.2~0.4g,每日3次。

四、噻嗪类利尿药
作用机制不明,常用药物为双氢克尿噻,25mg,一日三次,同时补钾,以预防低血钾。属于此类药物的还有苄氟噻嗪(bendrofluazide)和多噻嗪(polythiazide)。前者剂量为5mg,一日一次;后者为1mg,一日一次,均需注意补钾,必要时可加用氨苯蝶啶。

肾性尿崩症不能为血管加压素制剂、氯磺脲或酰胺咪嗪所治疗,便可为噻嗪类利尿药物所改善。

最后,尿崩症应尽量查明病因,并针对病因采取必要的对因治疗措施。