奥门新葡新京赌场内分泌系统:甲亢和甲减

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甲状腺功能亢进即甲状腺机能过强,简称甲亢。临床上以基础代谢率增高,神经兴奋性增强,相应脏器与组织机能加强为特征,可伴有甲状腺肿大。甲亢的病因很复杂,其原因分类见表6-4-1。

  1. 诊断 Graves 病最有价值的体征是:

遇到甲状腺肿,开药还是同位素治疗?

表6-4-1 甲亢的分类

A. 皮肤湿润多汗、手颤

甲状腺疾病古来有之,历史悠久,连一些知名历史人物也躲不过。不信来看下面几张图:

Graves病卵巢性甲状腺肿胎源性甲状腺机能亢进散发性甲状腺自主功能性腺瘤垂体TSH腺瘤性甲状腺机能亢进症碘致甲状腺机能亢进或垂体对甲状腺激素抵抗外源性甲状腺功能亢进症甲状腺癌性甲状腺机能亢进

B. 阵发性心房纤颤

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甲亢的发病情况在世界各地不尽相同。在缺碘地区,毒性多结节性甲状腺肿,散发性甲状腺功能自主性腺瘤相对增多,在高碘地区Graves病最为多见。而在另一些地区,亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎亦不少见。本节重点讲述Graves病。

C. 甲状腺肿大伴震颤和血管杂音

埃及艳后克娄巴特拉

Graves病具有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进,眼症和胫前粘液性水肿,少数病人还有甲状腺性杵状指。新生儿Graves病是指新生儿的甲亢,其母亲常为Graves病患者。

D. 收缩压升高、舒张压降低,脉压增大

图三有明显的甲状腺肿大

Graves病的甲亢和甲状腺肿大是由于抗甲状腺刺激性抗体作用于甲状腺的结果。这种刺激性抗体有类似的TSH的作用,是一种针对甲状腺细胞丰TSH受体的抗体,并通过腺苷酸环化酶机制起作用,因此又称促甲状腺激素受体抗体,或甲状腺刺激抗体,或甲状腺刺激性免疫球蛋白。这些抗体由于作用时间较长持久,又特称之为长作用甲状腺刺激素可在2/3具有活动性的Graves’眼征的患者血清中检出,其活性可使鱼发生突眼。OIgG还可直接地针对胫骨前肌膜的一种或数种抗原。无突眼的Graves病患者的血清中无OIgG。

E. 窦性心动过速

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Graves’病可见于任何年龄,最多见于30~50岁。起病一般缓慢,少数可在精神刺激或感染等诱因作用下,呈急性起病。老年患者与小儿患者多呈不典型表现。

  1. 甲状腺亢进症可出现:

古希腊、古罗马钱币上的甲状腺肿

Graves病的临床表现可以分为三个主要方面:①甲主腺异常;②甲状腺激素增多的;③甲状腺外的异常表现:代谢率增高症群
由于T3、T4增多,使分解代谢增强,氧化磷酸化脱偶联,机体氧耗增加,产热与散热失去平衡。患者怕热多汗,查体时可发现皮肤温暖潮湿,尤以手掌、足心、脸面、颈胸及腋下较明显,皮肤因毛细血管扩张而呈现红润,体表温度升高,以致可有低热。高代谢率与产热过多还可使患者体重锐减,倦怠无力,工作时注意力焕散,效率减低。过多的甲状腺激素可促进肠道吸收,加还肝糖原分解,故常有餐后尿糖阳性、血糖升高、糖耐量受损;若患者原有糖尿病,则可使糖尿病加重,或使隐性糖尿病变为临床型糖尿病。脂肪的过度氧化与分解,使体脂丢失,且胆固醇合成与转化为胆汁酸增速,排出增多,故常致血胆醇降低。蛋白质则因高代的影响而呈现负氮平衡,以致肌肉等软组过多的消耗而消瘦软弱。

A. 水冲脉

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胃肠系统
患者消化功能增强,往往食欲亢强,食量与餐次增多,但体重却明显减轻。老年患者食欲无明显增加,甚至减退,并伴随体重下降,枵呈恶病质。少数年轻患者也可食量明显增大,而保持体重不变,肠蠕动过快,消化吸收不良也可导致腹泻,便次增多,大便呈糊状,含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良则呈脂肪痢。由于营养障碍与过多甲状腺素的毒性作用,使肝脏轻度肿大,GPT和AKP增高等,偶见黄疸。有时可伴维生素B缺乏。

B. 交替脉

亨利四世的妻子玛利亚

心血管系统
由于代谢亢进,甲状腺激素过多的毒性作用,以及心脏血管对儿茶酚胺的敏感性增强,患者感心悸气急,活动后加重。老年人可出现心绞痛和心衰症状。查体可发现心动过速,每分钟可至90~130次,睡眠时脉率仍可每分钟80次以上,且脉搏洪大有力。血压可呈收缩性高血压,可达22.7KPa(170mmHg)以上,而舒张压可下降至9.33KPa神经肌肉系统
有以下几种表现:①慢性甲亢性肌病。肌病与甲亢关系未明,一般认为系肌细胞线粒体受损,能量代谢障碍所致。近侧大肌肉主要由含线粒体丰富的红肌组成。②甲亢伴周期性麻痹精神系统
易怒,好与人争吵,神经质,焦虑,失眠,猜疑等。偶则可出现幻觉,躁狂或抑郁状态。

C. 重搏脉

怎么样,这些人物是不是有明显的粗脖子?以现代医学的眼光来看克娄巴特拉这位以美艳着称的皇后,她其实是位甲状腺疾病患者,至少是患有甲状腺肿,那些钱币和名画上的古人亦是如此。

老年人甲亢的临床表现,多与上述不符,呈不典型表现,应予以注意,突出表现为神志淡漠,嗜睡乏力,反应迟钝,明显消瘦,甚致恶液质。症状多不典型,有时仅厌食,腹泻等消化系统症状,也可能仅有原因不明的心律失常,尤以阵发性或持续性心房颤动为多。老年病者可合并心绞痛,心肌梗塞伴心衰。高代谢症群不明显,易导致全身各脏器衰竭,并诱发危象。此类老年人甲亢,称为隐匿型或逍遥型甲亢,或称淡漠型甲亢。

D. 奇脉

可惜当年的医学认知有限,并无人为其诊治。甲亢诊治需要注意哪些呢?

三、甲状腺外的异常

E. 无脉

“假抗”还是甲亢?用病例来说话!

眼征
Graves’病的眼征包括眼睑浮肿,结膜刺激,眼球突出,上眼睑挛缩。上述征象可以单独发生,也可数种征象同时出现。其中突眼征可与甲亢同时发生,也可在甲亢已被控制,甲状腺机能正常甚至甲状腺机能减退时发生,也可在甲亢前出现,少数患者行发生突眼,数年后才出现甲亢症。

  1. 预防甲状腺功能减退症黏液性水肿昏迷的关键是:

我们将通过一个典型病例来分析:

眼球突出可分为二类,即非浸润性眼与浸润性突眼。非浸润性突眼又称良性突眼,患者往往无症状,仅有眼症:①眼裂增宽,眼球前突,用眼汗测定,突眼度一般<18mm,目光有神,少瞬眼;②上眼睑挛缩,向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移;③眼球内侧聚合能力减弱;④向上看时,前额不起皱纹。上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和上睑肌所致,球后压力改变不一定很大。此类突眼预后良好,治疗效果好。

A. 坚持甲状腺激素替代治疗

病例概况

浸润性突眼又称恶性突眼,患者常有显著的眼部症状,如怕光,复视、视力减退、异物感,眼球活动度受限,甚至固定。眼球突出较明显,一般突眼度均>18mm,而且两侧可以不对称,读数差可≥2mm,但很少超过5mm。由于高度突眼,眼睑不能闭合,结膜与角膜经常暴露,尤以睡眠时为著,从而引起充血、水肿,进而感染,导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎,以致失明。浸润性突眼是由于眼眶内容物体积增大,压力增高所致,主要是由于脂肪增加,肌肉增粗,淋巴细胞浸润,水分和粘多糖含量增加所致。本组突眼对治疗反应差,少数病人的突眼为进行性加重,若不给予有效的治疗可致失明。

B. 水摄入量不宜过多

女性患者,29岁。主诉:心慌伴体重下降两月余。患者于两个月前因装修房屋劳累后出现心慌、消瘦,体重两个月内下降约5kg,遂至我院就诊,病程中患者有怕热多汗、情绪激动、食欲亢进和大便次数增多等症状。

局部的粘液性水肿
约5%的Graves’病患者有局部的粘液性水肿。本征多见于胫骨前,但身体其它部位亦可受累,如面部、足背和脚趾。粘液性水肿区域的皮肤色泽变深、粗糙,毛孔增粗,呈桔皮状,汗毛粗糙,皮肤增厚而硬,有时呈大小不等斑块样结节,园形或椭园形,棕红色,高起周围皮肤。一般无明显症状,有时有轻度发痒和烧灼感。病理活检可见浅层皮肤有粘多糖透明质酸沉积,胶元增多,结缔组织纤维化,肥大与吞噬细胞增多。发病机理与自身免疫有关。

C. 禁用镇静、安眠药

查体:颈软,气管居中,双侧甲状腺1度肿大,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举有细微震颤,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。

甲状腺性杵状指。增大,软组织肿胀,末端指肥大呈杵状。X光照片可见指骨骨膜下新骨形成,此征少见。

D. 增强免疫力

实验室检查结果见下图:

任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二项以上的实验室检查。检查的选择取决于医院的设备与医生的经验。

E. 避免过度劳累

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一、基础代谢
约85%的患者高于正常范围,其程度与病情相一致。临床上一般将+15~+30%归为轻型,+30~60%为中型,>+60%为重型。判断基础代谢时,应注意下述影响基础代谢升高的因素、如妊娠、发烧、心肺功能不全、白血病、恶性肿瘤、情绪、药物及代谢紊乱的疾病。临床上也可用下列公式估计,方法是禁食12小时,睡眠8小时后,清晨空腹,静卧时测脉率、血压,然后用下列公式计算,可供参考。

例 1 考察 Graves 病的诊断, Graves
病患者甲状腺呈弥漫性对称性肿大,肿大程度与甲亢严重程度无关,甲状腺质地软、表面光滑、无触痛,由于血管扩张和血流加速,肿大的甲状腺可闻及血管杂音和扪及震颤,故本题答案选
C。

甲状腺功能及其他实验室检查结果

基础代谢率=-111

例 2
考察甲亢的临床表现,甲亢时由于过多的甲状腺激素分泌,新陈代谢旺盛,心搏出量增加,可引起收缩压明显增高,外周血管扩张,毛细血管阻力减少,舒张压下降,脉压差增大,可出现水冲脉、毛细血管搏动征等,故本题答案选
A。

从化验结果可以看出,这位患者属于典型的甲亢表现。不过在诊断之前,还应与假性甲亢即“假亢”鉴别一下。甲亢是由于甲状腺激素合成过多,大量释放入血后导致甲状腺亢进。而“假亢”则是由于甲状腺滤泡组织遭受破坏,储存在其中的甲状腺激素因而漏出,血液循环中的甲状腺激素水平过高,从而带来甲状腺亢进的表现。假性甲亢多为一过性,最常见的就是甲状腺炎导致甲状腺破坏所引起的“假亢”。

基础代谢率=0.75[脉率+]-72

例 3
考察甲状腺功能减退症的治疗,黏液性水肿性昏迷是甲状腺功能减退危象,是甲状腺功能低下失代偿的一种严重临床状态,可威胁患者生命,预防甲减危象最关键的是坚持应用甲状腺素替代治疗,故本题答案选
A。

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二、循环甲状激素水平的测定
目前测定的方法主要有放射免疫分析法与竞争性蛋白结合分析法血清总甲状腺激素与总三碘甲腺原氨酸
正常人血中T4浓度较T3高30倍,T3、T4绝大部分与血清中蛋白质相结合,游离的极少。结合的与游离的T3、T4处于动态平衡。TT4与TT3可以较准确地反映甲状腺功能,甲亢时TT4与TT3均可升高,其中TT3对诊断甲亢意义较大,若TT4正常,只有TT3升高,可诊断为“T3型甲亢“。正常TT4约为580~1608nmol/L(45~125ng/ml),TT3约为12.3~14pmol/L(0.7~2.1ng/ml)。TT4与TT3的测定受甲腺结合球蛋白的影响,如妊娠、雌激素、奋乃静、遗传性TBG增多症及病毒性肝炎均可因TBG的增加,而使TT4与TT3亦增高;反之,在肾病综合症,严重肝衰竭、活动性肢端肥大症、遗传性TBG减少、服用强的松或雄激素时可因TBG减少,使TT4、TT3下低,分析时必须注意。

一、甲状腺的解剖

甲亢与“假亢”成因示意图

血清游离甲状腺激素与游离三碘甲腺原氨酸FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分,能直接反映甲状腺功能;不受TBG的影响。正常值,FT4为9.11~25.47pmol/L(7.08~19.79pg/ml),FT3为3.19~9.15pmol/L(2.08~5.96pg/ml)。

1. 位置

对于这位病人,还应进行甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体和TSH受体抗体等相关抗体及摄碘率的检测,以明确病因。患者抗体及摄碘率检测结果如下:

血清反三碘甲腺原氨酸甲状腺激素结合试验或125I-三碘甲腺原氨酸吸收试验血中甲状腺激素,绝大部分都与TBG结合结合。T3与TBG结合不及T4牢固,易被后者所取代。T3和TBG结合的量取决于TBG被T4饱和的程度或未结合TBG的剩余结合容量。加入一定量的125I-T3于病人血清中,125I-T3即与血清中TBG剩余结合容量结合,未被结合的呈游离状态的125I-T3则可被红细胞、树脂或活性炭等吸附剂所吸附,测定吸附的游离125I-T3或测定血浆TBG结合125I-T3,就能了解TBG剩余结合容量,从而间接反映血循环中T4的浓度。如作吸收试验,125I-T3吸收率在甲亢时升高;如测TBG结合125I-T3的结合率,甲亢时则减低。国内125I-T3红细胞吸收率,各单位不一,一般正常值为13±4.6%,17%可诊断甲亢。也可用125I-T3结合率与正常者的比值,正常值为0.99±0.10,0.83为甲亢,本试验的缺点是准确度不够,与临床诊断符合率不够高,并可受TBG浓度的影响。

颈前、甲状软骨下方。

本例患者甲状腺自身抗体及摄碘率结果

游离T4指数血清TBG剩余结合容量由血TT4与TBG浓度这二个变量决定。当TBG浓度正常时,125I-T3吸收率和血清TT4浓度相平行,但当TBG浓度不正常时,二者结果向相反方向变动,如妊娠时,由于血中TBG浓度增高,而使TT4增高,125I-T3吸收率相应降低,但其游离甲状腺素则不受TBG改变的影响,若将125I-T3摄取比值乘以血清TT4,将所得的数值称为“游离甲状腺素指数“,此指数与血清FT4水平成正比,可代表FT4的相对值,从而消除了TBG不正常的影响。FT4I的计算如下。

2. 形态

初发甲亢时,在无法测定TRAb的情况下,131I吸收率升高可明确是甲状腺激素合成过多的Graves病。对有结节的甲亢患者,同位素ECT扫描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。患者3项抗体均明显升高,同时摄碘率增高、高峰前移,支持GD诊断。这位患者最终被确诊为Graves病。

FT4I=125I-T3摄取值×TT4或FT4I=TT4/125I-T3血浆结合比值

左右侧叶、峡部。

甲亢的一般治疗包括绝对忌碘、避免感染、注意休息和遵医嘱用药4方面。患者须禁忌食用所有海产品,尽量食用无碘盐,减少在外就餐机会,避免使用含碘的药品及化妆品,且最好不要去沿海城市旅游。甲亢病人白细胞总数及粒细胞数偏低,易感染,而感染会升高TRAb,导致甲亢病程延长,因此应严防感染。另外注意多休息、避免剧烈运动,至少用药两年。

FT4I的正常值约为2.23~8.08,甲亢时升高。

3. 血供

二、GD的治疗

尿中甲状腺素测定
FT4与FT3可由肾小球滤出,因而尿中T3、T4的排出量可间接反映血中FT4、F3的浓度,且不受TBG浓度的影响。与蛋白质结合的甲状腺素不能由肾小球滤出。正常值,尿T4为4.3~12.7
μg/24h 尿,T3为2.0~4.5μg/24h尿,甲亢时则高于上述值。

(1)动脉

对于GD患者,一般治疗之外,需采用以下治疗方式。

四、甲状腺摄131碘率测定 空腹口服2μciNa
131I后。3及24用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数,与标准源比较,求出相对百分比。其正常值为3小时5~25%,24小时为20~55%,高峰在24小时出现。甲亢患者3小时>25%,24小时>45%,且高峰可前移至3小时。本测定诊断甲亢的符合率可达90%,但没有观察疗效的意义。缺碘性甲状腺肿的吸131I率也可增高,须采用T3抑制试验鉴别。含碘食物、含磺药物、抗甲状腺药物、溴剂、利血平、保泰松、对氨柳及甲磺苯丁脲等均可使摄131I率下降;女性避孕药可使之升高,测定前应停用此类药物1~2月以上。孕妇及哺乳期妇女禁止作本测定。

颈外动脉、锁骨下动脉、无名动脉或主动脉弓。

  1. 抗甲状腺药物

五、甲状腺腺素抑制试验
正常人一定剂量的甲状腺激素可抑制TSH的释放,使甲状腺对碘的摄取降低。甲亢患者功能呈自主性,故甲状腺吸碘率不受甲状腺激素的抑制。

(2)静脉

抗甲状腺药物简称ATD,为亚洲与欧洲的首选治疗。常用药物如甲巯咪唑、卡比马唑和丙硫氧嘧啶。剂量、疗程分为控制阶段、减量阶段和维持阶段。

方法:先作甲状腺摄131碘率测定,随即每日口服甲腺片180mg,,连服7日,第8日重复甲状腺摄131I率测定。

颈内静脉、无名静脉。

ATD并非适合所有患者,使用前应了解其适应证与禁忌证。

抑制率=第一次 131I率-第二次摄 131I率/第一次摄131I率×100

4. 神经支配及损伤时的临床表现

ATD适应证

结果:正常抑制率>50%;甲亢患者则<50%。

(1)迷走神经发出喉上神经及喉返神经支配甲状腺。

病情轻;

六、促甲状腺激素释放激素兴奋试验
TRH能促进TSH的合成与释放。甲亢患者T3、T4增高,反馈抑制TSH的分泌,故TSH的分泌不受TSH兴奋。方法是先测定血清中TSH水平,然后静脉注射TRH400μg,注射后15,30,60和120分钟分别取血清TSH浓度。

(2)喉上神经分内支和外支。

甲状腺轻中度肿大;

正常人注射TRH后30分钟血清TSH出现峰值,可达10~30μIU/ml。女性反应较男性为高。甲亢患者则呈无反应状态、若有反应就可排除甲亢。本试验安全、迅速、方便,在临床上有取代T3抑制试验的趋势。

(3)喉返神经分前支和后支,损伤后可有饮水呛咳、声嘶甚至呼吸困难等表现。

年龄小于20岁;

诊断本除上述临床症状与有关体征外,应有二个或更多的甲状腺功能检查或试验加以证实。临床和实验室之间有时会发后矛盾,二者会不完全一致,这可能是多种因素所致,如实验室误差,诊断标准的掌握,疾病类型,病程,药物,儿茶酚胺受体敏感性等。在鉴别诊断方面应注意下面几种疾病。

5. 甲状腺滤泡

妊娠甲亢;

一、单纯性甲状腺肿
甲状腺肿大,但无甲亢症,各种甲状腺功能检查均属正常范围。

富含胶质,含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白(TG)。

年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病,不能耐受手术者。

二、神经官能症
精神神经症候群与甲亢相似,但无甲亢的高代谢症群,食欲不亢进,双手平举呈粗震颤,入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征,甲状腺功能检查正常。

6. 甲状腺滤泡旁细胞(C 细胞)

ATD禁忌证

三、其他原因的甲亢
如垂体性甲亢,自身免疫性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,异原性TSH甲亢等,均可通过相应的特别检查加以鉴别。

分泌降钙素。

药物过敏;

四、其他
消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别;腹泻须与慢性结肠炎等鉴别;心律失常须与风心病、心肌炎及冠心病等鉴别。单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。

7. 颈部相关淋巴结

甲状腺重度肿大;

甲亢有三种标准的治疗方法可供选择:

前上纵隔淋巴结与甲状腺癌转移关系密切。

难以长期服药或随访;

一、抗甲状腺药物
所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶;咪唑类中的地巴唑与甲亢平等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统,抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘,从而妨碍碘与酷氨酸的结合,阻抑甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶还可抑制外周组织中的T4转化为T3。本类药物口服容易吸收。吸收后分布于全身组织中,并能通过胎盘,在乳汗中的浓度为血液浓度的3倍。药物主要在肮脏代谢,单剂口服半衰期为1~2小时。约60%药物在体内破坏,其余多以结合的形式自尿中排泄。肝、肾功能不良者,剂量应酌减。

二、甲状腺的生理

腺瘤引起的甲亢;

适应证
①病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;②20岁以下青少年及儿童、老年患者;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除,术后复发,又不适宜于放射性131碘治疗者;⑤手术治疗前准备;⑥辅助放射性131碘治疗;⑦伴突眼症。

1. 甲状腺激素的产生和分泌

哺乳妇女。

剂量及疗程
治疗的初始阶段,剂量应按病情的轻重决定,甲基或丙基硫氧嘧啶为150~450mg/d,他巴唑或甲亢平为10~45mg/d,分2~3
次口服,至症状缓解,BMR降至+20%以下,或T3、T4恢复正常是
可减量,每次甲基硫氧嘧喧减50~100mg,他巴唑或甲亢平减5~10mg,每日2~3次。症状完全消除,BMR正常时,即可转入最小的剂量继续治疗,甲基或丙基硫氧嘧啶为每日50~100mg,他巴唑或甲亢每日为5~10mg,至少维持1~3/2年,甚至可延长至2年或2年以上,而剂量还可更小。治疗中,可能出现症状缓解消失,而突眼反而加重的现象,这可能是由于血T3、T4下降,TSH升高的结果,此时可适当加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺腺泡内,从而延缓了抗甲状腺药物的显效。而且停药后复发率高。

(1)碘入胞氧化

ATD不良反应

副作用
①一般不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症处理或适当减少用量。过量应用可赞成甲状腺功能低下,引起畏寒、乏力、粘液性水肿,停药后大多可以自愈。②粒细胞减少和粒细胞缺乏,常见于初用药后1~3月内或再次用药后1~2周,应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛、虚弱和感染症状,一旦发现上述表现应立即停药,作白细胞检查,一般情况下,应定期检查白细胞,如白细胞低至3×109/L,β射线在组织内的射程仅为2mm,故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3~4天左右,因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏,从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。

(2)T3、T4的合成

MMI不良反应为剂量依赖性,PTU则为非剂量依赖性。

放射性131碘治疗虽然有效,但其困难是准确地计算服用的剂量,以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。所给的放射剂量取决于若干的因素:①所给131碘的放射强度;②甲状腺摄取131碘的强度和剂量;③放射性131碘在腺体内停留时间的长短;④甲状腺大小的估计是否准确;⑤甲状腺对放射性碘的敏感度,因人而异,且无法测定。

(3)储存与分泌

轻微不良反应:皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等,多数为一过性,有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少,所以开始药物治疗前应做血常规检查。

适应证
①年龄在35岁以上;②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者;③对抗甲腺药物过敏者,或患者不能坚持长期服药者;④同时患有其它疾病,如肝、心、肾等疾病,不宜手术治疗者;⑤功能自主性甲状腺腺瘤。

T3、T4以胶质形式储存在甲状腺滤泡腔,重吸收到细胞内并酶解后胞吐入血。

严重不良反应:粒细胞缺乏症、药物性肝损害、ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)阳性小血管炎、剥脱性皮炎等。

禁忌证
①妊娠或哺乳妇女;②年龄在20岁以下者;③有重度肝、肾功能不全者;④周围血白细胞数<3.0×109/L(3000/mm3),或粒细胞数<1.5×109/L(1500mm3);⑤重度甲亢患者及甲亢危象;⑥重度浸润性突眼症;⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢,

2. 游离甲状腺激素(FT3、FT4)与结合甲状腺激素(TT3、TT4)

MMI与PTU作用比较

剂量和用法
根据估计的甲状腺重量,可计算131碘的口服最大剂量,计算方法如下:

(1)TT3、TT4

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131剂碘量=甲状腺重量×每克甲状腺组织需要的131I量/甲状腺最高摄131碘率式中每克甲状腺组织需要的131碘量为2.6~3.7MBq(70~100μCi/g)。甲状腺中度肿大,病情中等,有效半衰期在4天以上者,一般给2.96MBq(80μCi/g。下列情况应增量:①甲状腺较大且硬;②病程长,长期用药物治疗效果不佳者;③有效半衰期短;④年龄大;⑤第一疗程效果不理想,第二疗程应酌情加量。反之,凡病程短、未经药物治疗、年龄小、甲状腺不大和手术后复发者剂量应酌减。按上式计算的辐射吸收剂量约为60~100Gy(6000~10000rad)。

与结合球蛋白(TBG)结合时无生理活性,不被代谢/被肾排泄,保持
FT3、FT4稳定。

ATD治疗期限一般为2年。若甲状腺明显缩小、TSH刺激抗体阴性,则可停药,反之仍需继续用药。甲亢复发率较高,可高达50%左右,但ATD剂量与甲亢复发率没有关系。

治疗副反应
少数患者在服131碘后1~2周内有轻微反应,主要为乏力,头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等,一般数天后即可消失。服131碘后甲状腺血管通透性增加,大量甲状腺素可以进入到血循环中,以致在最初二周内甲亢症状可有加重。

(2)FT3、FT4

  1. 131I治疗

治疗效果
服药2~3周,甲亢症状逐渐减轻,甲状腺缩小,体重增加。131碘的治疗作用一般可持续3~6个月,所以第一疗程疗效不满意者,至少要间隔6个月才能进行第二次治疗。一次治疗的治愈率约为50~80%,总的有效率在90%以上,复发率1~4%部分患者在治疗后2~6个月可发生一过性甲状腺功能低下,多数症状较轻,6~9个月内可自行缓解,部分病人可发展为永久性甲减症。个别患者可诱发危象,因此,必须注意服131碘前的抗甲状腺药物的防治。浸润性突眼征于131碘治疗后可恶化,但亦有好转的。

游离型,有生理活性,能更好反映甲状腺功能状态。

又称同位素治疗,为北美地区治疗首选。

三、手术治疗
甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一,多数患者可得以根治,且可使自身免疫反应减弱,复发率较低。

3. T3、T4的转换与作用

同位素治疗适应证

适应证
①药物治疗效果不好,尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者;②甲状腺肿大明显,特别是有结节性的或有压迫症状的;③药物治疗后又复发的甲亢;④有药物毒性反应,不能坚持用药的患者。

(1)合成与分泌T4(占 90%)>T3(占
10%),但T3生理活性更强,更新也快。

成人GD伴甲状腺肿大2度以上;

禁忌证
①甲状腺肿大不明显,症状亦较轻者;②甲亢症状重而未控制,手术中或手术后有发生危象可能的患者;③甲状腺次全切除后复发者;④高度突眼,手术后有可能加重者;⑤年老体弱,合并有心、肝、肾等疾病,不能耐受手术者。

(2)T4主要转化为T3,而很少直接起作用。

ATD治疗失败或过敏;

术前准备
术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢,使其心率<80次/分,血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液,每日三次,每次3~5滴,现多用复方碘溶液加心得安做术前准备,术中出血少,术后不易发生危象。心得安剂量为10~20mg,每8小时一次口服。

4. 下丘脑-垂体-甲状腺轴

甲亢手术后复发;

手术并发症
术后并发症主要有伤口出血,感染、甲状腺危象,喉返神经损伤,手足搐搦症,甲状腺功能低下与突眼恶化等。

(1)兴奋

甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;

四、合并症的治疗

下丘脑释放 TRH(促甲状腺激素释放激素),腺垂体产生
TSH(促甲状腺素),甲状腺滤泡合成分泌T3、T4。

甲亢伴白细胞和血小板或全血细胞减少;

浸润性突眼
大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗,当甲状腺功能逐步正常化后,眼征亦逐步好转。但少数得的眼征并不随甲状腺功能的恢复而好转,反有日趋加重者。因此在选择治疗方案时,应注意预防突眼恶化。突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施

(2)反馈抑制

老年甲亢;

1.保护眼睛,戴黑眼镜防止强光与尘土刺激眼睛,睡眠时用抗菌素眼膏并戴眼罩,以免角膜暴露而发生角膜炎。单侧眼罩可减轻复宙。高枕、低盐饮食或辅以利尿剂可以减轻水肿。0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松对减轻刺激症状效果较好。严重病例如严重的角膜暴露时,可考虑眼睑缝合术。特别严重的病例,经各种治疗无效时,可用眶内减压术。

FT3、FT4过高可抑制 TRH、TSH 分泌。

甲亢并糖尿病;

2.强的松10~40mg,每日3次,对早期病例有一定疗效,症状好转后可逐渐减量并改用维持量,每日5~20mg,也可隔日给最小剂量,最后停用。

(3)Wolff-Chaikeff 效应

毒性多结节性甲状腺肿;

3.其它免疫抑制剂,如环胞霉素A,环磷酰胺,苯丁酸氮芥,6-MP等均可试用。

碘摄入过量时碘活化、酪氨酸碘化过程暂时性抑制,避免产生过量T3、T4。

自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

4.甲状腺片,每日40~120mg,与抗甲状腺药合用,以调整垂体-甲状腺轴功能。

5. 甲状腺素的作用

同位素治疗相对适应证

5.球后或垂体放射治疗
放射线对敏感的淋巴细胞起抑制作用,可减轻眶内球后浸润。在上述激素治疗无效后,方可考虑,本法疗效不肯定,尚有发生垂体功能减退之虞,故少采用。

(1)提高全身组织细胞的氧消耗及热量产生。

青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;

局部粘液性水肿
小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗;广泛而重的,甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿,可用倍他米松局部涂抹,然后用聚乙烯包裹,疗效较好,治疗需维持一年,停药后可能复发。对倍他米松有抵抗的,可改用抗炎松。此外,红斑剂量的紫外线照射可能改善症状。

(2)促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。

甲亢和并肝肾等脏器功能损害;

甲状腺危象
本症应着重于预防,尤其是手术前的准备与发生感染后的预防措施,一般预防效果较好。若一旦发生,即应紧急处理:

(3)促进人体的生长发育及组织分化,此作用与机体的年龄有关,年龄越小,甲状腺素缺乏的影响越大,胚胎期缺乏常影响脑及智力发育,可致痴呆,同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。

浸润性突眼(对轻度和稳定的中重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢,对进展期患者,可在131I治疗前后加用泼尼松)。

1.降低血循环中甲状腺激素的浓度
①抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物,以丙基疏硫氧嘧啶为首先,首剂600mg口服或经胃管注入,如无此药可用相当量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg,此后前二者200mg,或后二者20mg,一日三次。②在应用上述药物后,再加用复方碘溶液,首剂30~60滴,以后每6~8ihjf5~10滴,或用碘化钠0.5~1.0克加入液体中静滴12~24小时。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。

(4)T3作用于垂体细胞,可使生长激素分泌增多,还使已释放的生长激素发挥最大的生理效应。

禁忌证:妊娠、哺乳妇女。

2.降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应
①β肾上腺素能受体阻滞剂,心得安40~80mg,每6~8小时一次,或1mg静注,然后根据情况重复,或5mg溶于液体中缓慢静滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②儿茶酚胺耗竭剂,利血平1~2mg肌注,每6~8小时小时一次。③去甲肾上腺素释放阻止剂,胍乙啶25~50mg口服,每6~8小时一次,用药2~3天后,作用达高峰。

三、甲状腺功能亢进症

  1. 手术治疗。

3.拮抗应激
可用氢化可的松100mg或地塞米松15~30mg加入液体中静滴,每4~6小时一次,病情好转后减量。

1. 病因

此处不再赘述。

4.其他
如有高热,可给物理降温或药物降温,可试用异丙嗪.杜冷丁各50mg静滴。同时给氧,积极防治感染,注意心肾功能,周围循环功能的保护。

各种原因导致血循环中甲状腺激素水平过多。

治疗思路

(1)甲状腺性甲亢

本病例中,患者非妊娠/哺乳期,且肝功能提示有肝酶升高,故应用MMI较为安全。起始MMI剂量为5~30mg/d,每4~6周监测甲功,直到恢复正常。连续服药两年后,甲状腺明显缩小、TSAb阴性(或TRAb连续两次<1)时考虑停药。半年内每两个月监测甲功,以后可降低频率。病情缓解后,需每年监测甲功。

各种原因导致甲状腺自身功能增高。

三、常用的化验检查

(2)甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症。

在此提醒大家,甲状腺激素测定前需要了解以下几点:

2. 临床表现

1.
甲状腺激素的测定主要包括总T3、总T4、游离T3、游离T4和反T3。当T3、T4与甲状腺素结合球蛋白结合,就会转化为结合型T3和结合型T4。FT3仅占TT3的0.3%,FT4仅占TT4的0.04%,其余绝大部分为结合型T3、T4。

(1)代谢亢进及多系统兴奋性增高。

2.
妊娠期间、雌激素清除率下降时,TBG水平会显着增加到平时的1.5~2倍,使血中结合型T3、T4增加,验血时会发现血清TT3和TT4增加,其中血清TT4水平可增至非妊娠时1.5~2倍。因此,妊娠期间评价甲状腺功能主要通过FT4和TSH水平。

(2)甲状腺肿大

3.
水杨酸、安定等药物可结合TBG,置换出T3、T4,使FT3、FT4增高。因此,甲亢发热特别是甲亢危象时,不可使用阿司匹林退热!

以 Graves 病为例,弥漫、对侧性肿大,质软、光滑、无触痛,可随吞咽移动。

4.
肝素可使脂蛋白酯酶活性增加,导致游离脂肪酸增加,后者可与TBG结合,置换出T3、T4,增高FT3、FT4水平。因此,采血时不能使用留置针和含肝素的抗凝管。

(3)眼征

5.
甲状腺结合前白蛋白可以结合15%的甲状腺激素。它与T4的亲和力比T3高10倍,因而主要与T4结合,完成T4的转运。TBPA与T4解离也很迅速。患胰升糖素瘤、胰岛细胞瘤的情况下,TBPA水平会升高,引起TT4升高、FT4降低。

眼球突出,瞬目减少,上睑退缩,眼裂增大,双眼炯炯有神等。

6.
白蛋白也可以结合15%的甲状腺激素,且解离迅速,是到组织发挥作用的游离激素的主要来源。因肾病、肝硬化等导致低白蛋白血症的情况下,TT3、TT4会下降,FT3、FT4正常。

(4)脉搏增快(常 > 100 bpm)、脉压增高(收缩压升高为主)最为重要。

  1. TSH参考范围一般为0.3~5.0mIU/L。TSH值过低(0.1~0.4
    mIU/L)可能会导致老年人心房纤颤和心血管疾病的危险性增加。TSH释放受游离甲状腺激素调控,与结合型甲状腺激素无关。TSH诊断范围及LT4治疗目标如下图:

(5)其他

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可有皮肤色素沉着、变黑,可有糖尿病,可有胫前粘液性水肿、杵状指。

TSH诊断范围及LT4治疗目标

3. 甲亢的特殊类型

END

(1)甲状腺危象;

本文首发 | 医学界内分泌频道

(2)甲状腺毒症性心脏病;

讲者 | 田建卿 厦门弘爱医院

(3)淡漠型甲亢;

整理 | 玉酱

(4)T3型甲亢;

文章整理自医生站在线视频《甲状腺知多少——甲亢篇》

(5)妊娠期甲亢;

(6)Graves 眼病。

4. 甲亢常用的特殊检查

(1)基础代谢率(BMR)测定

基础代谢率 =(脉率  +脉压)- 111(脉压单位为 mmHg)。

(2)甲状腺摄131I率的测定

(3)血清中T3和T4含量的测定

(4)血清 TSH 测定

(5)甲状腺自身抗体

5. 诊断与鉴别

(1)甲亢的诊断

① 高代谢症状、体征;

② 甲状腺肿大;

③ 血清 TT3、TT4升高,TSH 下降。

(2)Graves 病诊断

① 甲亢诊断成立;

② 甲状腺弥漫性肿大;

③ 眼突、其他浸润性眼征;

④ 胫前粘液性水肿;

⑤ TRAb、TSAb、TPOAb 阳性.

备注:①② 必备,③④⑤ 辅助诊断。

(3)鉴别诊断

6. 治疗

(1)抗甲状腺药物(ATD)治疗

丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲巯咪唑(MMI)。

① 适应证

轻、中度病情;甲状腺轻、中度肿大;孕妇、高龄或由于其他他严重疾病不适合手术者;手术前、131I治疗前准备;术后复发且不适宜131I治疗者。

② 副作用

粒细胞缺乏症;皮疹;中毒性肝病;血管炎。

(2)131I治疗

① 适应证

甲状腺肿大 II 度以上;ATD 过敏;ATD
治疗、手术治疗后复发;甲亢合并心脏病;甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少;甲亢合并肝肾等脏器损害;拒绝手术治疗或由手术禁忌症;浸润性突眼。

② 禁忌证

妊娠、哺乳期妇女。

③ 并发症

放射性甲状腺炎;诱发甲状腺危象;加重活动性 Graves 眼病。

(3)手术治疗

① 手术指征

继发性甲亢或高功能腺瘤;中度以上的原发性甲亢;腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢(压迫气管、食管、喉返神经等);抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者。

② 手术禁忌证

青少年患者;症状较轻者;老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

③ 甲亢的术前准备:

一般准备:精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药;心率过快者,可口服利血平
0.25 mg 或普萘洛尔;发生心力衰竭者,应予以洋地黄制剂。

术前检查:颈部透视或摄片:了解有无气管受压或移位;详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等,心电图检查;喉镜检查:确定声带功能;测定基础代谢率:了解甲亢程度,选择手术时机。

药物准备:可先用硫脲类药物,待甲亢症状得到基本控制后,即改服 2
周碘剂,再进行手术;开始即用碘剂,2~3
周后甲亢症状得到基本控制后便可进行手术;如症状减轻不明显,加用硫氧嘧啶类药物,直至症状基本控制,停用硫氧嘧啶类药物后,继续单独服用碘剂
1~2 周,再进行手术;直接服用碘剂(复方碘化钾溶液),每日 3
次,第一日每次 3 滴,第二日每次 4 滴,以后逐日每次增加一滴,至每次 16
滴为止,然后维持此剂量。

三、甲状腺功能减退症

1. 病因

(1)原发性(甲状腺性)甲减

① 甲状腺破坏,多见于各种甲状腺疾病及治疗;

② 甲状腺合成障碍;

③ 先天性甲状腺发育问题。

(2)继发性甲减:下丘脑、垂体问题为主。

(3)甲状腺激素抵抗综合征

少见的受体病,有甲减表现但T3、T4水平正常。

2. 临床表现

(1)一般表现:皮肤粗糙,胫前粘液性水肿等。

(2)精神神经症状:可出现痴呆。

(3)循环系统表现

(4)肌肉关节

(5)其他如食欲减退、喷血、性欲减退等

(6)粘液性水肿昏迷

(7)亚临床甲减

无临床甲减症状、体征,可有畏寒、便干、体重增加,甲状腺激素水平正常,TSH
升高。

3. 诊断

(1)典型症状体征结合 T3、T4 减少不难诊断;

(2)TSH 增高先于甲状腺激素下降提示原发性甲减;

(3)TSH 不高但 TRH 兴奋试验提示 TSH
能被兴奋,可诊断为下丘脑性甲减,不能被兴奋为垂体性甲减。

4. 治疗

(1)甲状腺替代治疗

服用甲状腺激素,同时监测临床表现、甲状腺激素、TSH。

(2)病因治疗、对症治疗

(3)粘液性水肿性昏迷

① 立即抢救;

② 坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。

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