胃痛的病因病机

余昔年读清代贤宿之书,每见胃痛慎用香燥之戒,初未介意,实亦未识真蒂所在。及至临证渐多,阅历稍广,方知深契病机,必自实践经验中来。如《程杏轩医案续录》治“秀翘兄肝气犯胃作痛案”云:“肝为将军之官,脏刚性急。医投辛香温燥,希图止痛,肝阴被劫,怒木益横,冲胃为呕,此肝为受病之源,胃为传病之所,医多药杂,胃气益伤。”吴达《医学求是》亦曰:“世之称肝气胃气痛者,每用香燥破气之药,以为平肝,初服亦觉有效,久则病变莫名。”叶天士为轩岐一代天骄,倡养胃阴,与香燥治胃更不相合,其《临证指南》卷八“胃脘痛”门范氏案后邵评曰:“阳明乃十二经脉之长,其作痛之因甚多。盖胃者,汇也。乃冲繁要道,为患最易。虚邪、实邪之乘机窃发,其问消长不一,习俗辛香温燥之治,断不容一例而漫施。”程杏轩、吴达、叶天士均为清代名医,于胃痛不宜辛香温燥之论,众口一词,其间必有原因。

澳门新葡新京888882 ,胃痛是由于胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛,又称胃脘痛。本病在脾胃肠病证中最为多见,人群中发病率较高,中药治疗效果颇佳。

辛香温燥之品,其弊有三:一者香燥之品,秉质刚燥而性多温热,最易损伤肝阴胃津。二者香燥药之功用,类多行气宽胀、化滞止痛,多用久用有伐胃伤中之过。三者香燥之品多兼辛散升扬,不合胃气以下行为顺之生理特点。

古典医籍中对本病的论述始见于《内经》。如《素问,六元正纪大论篇》谓:“木郁之发,民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不痛,食饮不下。”《素问·至真要大论篇》也说:“厥阴司天,风淫所胜,民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜,肝胃失和有关。《素问,举痛论篇》还阐发了寒邪入侵,引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。《伤寒论:辨厥阴病脉证并治》曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止。”其中的“心中疼”,即是胃痛,此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的借鉴。后世医家因《内经》胃脘当心而痛一语,往往将心痛与胃痛混为一谈,如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九种心痛,九种心痛是虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。这里所说的心痛,实际上多指胃痛而言。《济生方·腹痛门》对胃痛的病因作了较全面的论述:九种心痛“名虽不同,而其所致皆因外感,内沮七情,或饮啖生冷果实之类,使邪气搏于正气,邪正交击,气道闭塞,郁于中焦,遂成心痛。”《和剂局方》、《太平圣惠方》、《圣济总录》等书,采集了大量医方,其治胃痛,多用辛燥理气之晶,如白豆蔻、砂仁、广薷香、木香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元时期,《兰室秘藏,卷二》立“胃脘痛”一门,论其病机,则多系饮食劳倦而致脾胃之虚,又为寒邪所伤导致。论其治法,大旨不外益气、温中、理气、和胃等。《丹溪心法·心脾痛》谓:“大凡心膈之痛,须分新久,若明知身受寒气,口吃冷物而得病者,于初得之时,当与温散或温利之药;若病之稍久则成郁,久郁则蒸热,热久必生火。”胃痛亦有属热之说,至丹溪而畅明。胃痛与心痛的混淆引起了明代医家的注意,如明代《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道:“或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛哉?”《医学正传,胃脘痛》更进一步指出前人以胃痛为心痛之非:“古方九种心痛,详其所由,皆在胃脘而实不在心也。”从而对两病进行了较为明确的区分。

因此,凡胃气虚弱,或胃阴不足,或肝肾阴亏者,皆不宜辛香温燥之品。下文再就胃腑之主要生理特征加以探讨:

其后《景岳全书,心腹痛》对胃痛的病因病机、辨证论治进行了较为系统的总结。清代《临证指南医案·胃脘痛》的“久痛人络”之说,《医林改错》《血证论》对瘀血滞于中焦,胀满刺痛者,采用血府逐瘀汤治疗,都作出了自己的贡献。

其一:胃为阳土,喜润而恶燥。人身之脾脏胃腑,皆属于土,然有阴阳之别,刚柔之分,秉性有燥湿之殊,喜好有润燥之异。盖脾为阴土而性柔多湿,故喜刚燥。胃为阳土而性刚多燥,故喜柔润。《临证指南》云:“胃属戊土脾属己土。戊阳己阴,阴阳之性有别也。”又曰:“太阴湿土,得阳始运;阳明阳土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”

病因病机

胃为人体五脏六腑之海,主一身之津液。津液亦阴液也,易亏而难盈,故居常胃津不足者恒多,因而胃腑具喜润恶燥之特点。倘投以辛香温燥,是反其道而行之矣,能无伤津劫液而徒增病势乎!

胃痛的病因主要为外感寒邪,饮食所伤,情志不遂,脾胃虚弱等。

此外,脾胃虽相为表里而性各不同,治法亦当有别。治脾宜温燥健运,而治胃宜甘凉濡润。《临证指南》叹惜世人以治脾温燥之药以治胃病,致使胃津更伤,而病反不治。故知辛香温燥之药可施于脾湿之证而不宜于胃燥之病,误投之有伤津劫液之弊。

1、寒邪客胃寒属阴邪,其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通,气候寒冷,寒邪由口吸人,或脘腹受凉,寒邪直中,内客于胃,或服药苦寒太过,或寒食伤中,致使寒凝气滞,胃气失和,胃气阻滞,不通则痛。正如《素问,举痛论篇》所说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛。”

其二:脾宜升则健,胃宜降则和。人身气机之升降运动,乃生命活动过程中之重要环节,故《内经》慎重而言之曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”于五脏六腑之气机升降运动中,脾升胃降为其他脏腑气机升降之枢纽,统领诸气之升降。而胃气主降,以下行为顺。如胃气上逆不仅变生胃腑诸病,如为胀满、为呕吐、为反胃、为疼痛等等,且能导致气机升降紊乱,如涉及他脏,则可变生诸病。故保持胃气之正常通降,为维护健康之重要一着。胃气当如何通降?《临证指南》详释曰:“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”辛香温燥之品,多兼升扬上达之性,投剂不当,易致胃气逆上。故华岫云于《临证指南》“脾胃”门亦指出:“若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云:纳食主胃,运化主脾。脾宜升则健,胃宜降则和。”现今生活水平大有提高,饮食多膏粱厚味,加之醇酒醪醴、烟云吞吐,胃中津气更易伤残而燥火易炽,若再误投温燥,何啻火上添油!因而胃气通降不足、易致上逆者切宜慎用香燥之品。

2、饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷,其气以和降为顺,故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞,致使胃气失和,胃中气机阻滞,不通则痛;或五味过极,辛辣无度,或恣食肥甘厚味,或饮酒如浆,则伤脾碍胃,蕴湿生热,阻滞气机,以致胃气阻滞,不通则痛,皆可导致胃痛。故《素问,痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《医学正传,胃脘痛》曰:“初致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎爝,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,故胃脘疼痛。”

其三:土受木制。在五脏六腑生克制化规律中,脾胃属土,肝胆属木。正常生理状态下,木能疏土,以助脾胃消导运化。如若木气亢盛,木横克土则生脾胃之病,《笔花医镜》曰:“胃属中土”,“其性与脾同,而畏木侮”。《馤塘医话》之论则更为具体:“夫脾胃为后天根本,人皆藉以生养,岂能为他经作崇,其病皆肝为之耳。肝为五脏之长而属木,一有病,则生克脾胃之土,脾胃受克无所生施,而诸经之病蜂起矣。”胃脘痛则为木克土症中之主要病证.既是肝邪犯胃而致病,则治疗之时务必虑及肝胆之特性,投剂方能不悖而收良效。如“肝为刚脏,体阴而用阳”“肝胆内寄相火”,“肝为风木之脏,风性轻扬,善行而数变。”据此则用药宜柔勿刚,宜散勿壅,宜凉勿热,而辛香温燥之品不可轻用。

3、肝气犯胃脾胃的受纳运化,中焦气机的升降,有赖于肝之疏泄,《素问,宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土,或土虚木乘之变。忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,肝郁气滞,横逆犯胃,以致胃气失和,胃气阻滞,即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛,胃病源流》谓:“胃痛,邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”肝郁日久,又可化火生热,邪热犯胃,导致肝胃郁热而痛。

然就临床实际情况而论,香燥行气之品并非全属禁忌。凡有气机郁结壅滞而致痞胀疼痛之证,又非行气开郁无以为功。关键在于用之得宜及适量与否。对此,张山雷《籀簃医话》之论则较为中肯:“心胃痛等症,无一非肝络不疏,气机横逆为患,而其源皆本于肝肾之阴亏。”“人每用香燥药,初服小效,久则致虚,以其耗竭肝阴也。”“然当病剧之时,气行紊乱,非有气分之药以疏通之、整理之,则亦无应手之效,香燥药物颇有奇功。但多用燥药则阴液愈伤,不时频发,后难为继。”

若肝失疏泄,气机不畅,血行瘀滞,又可形成血瘀,兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里,皆属木。胆之通降,有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢,四时气》曰:“邪在胆,逆在胃。”若胆病失于疏泄,胆腑通降失常,胆气不降,逆行犯胃,致胃气失和,肝胆胃气机阻滞,也可发生胃痛。

吴达于《医学求是》中述其治木邪犯土证之经验,可资借鉴:“水寒土湿,木郁不达,风木冲击而贼脾土,则痛于脐下;胃气上逆,浊阴不降,相火虚飘而贼胃土,则痛于脐上。痛于下,则温其水、补其脾、达其肝木而东升;痛于上,则清其风、和其胃、敛其胆木而西降;不用香燥而痛自愈。”

4、脾胃虚弱脾与胃相表里,同居中焦,共奏受纳运化水谷之功。脾气主升,胃气主降,胃之受纳腐熟,赖脾之运化升清,所以胃病常累及于脾,脾病常累及于胃。若素体不足,或劳倦过度,或饮食所伤,或过服寒凉药物,或久病脾胃受损,均可引起脾胃虚弱,中焦虚寒,致使胃失温养,发生胃痛。若是热病伤阴,或胃热火郁,灼伤胃阴,或久服香燥理气之晶,耗伤胃阴,胃失濡养,也可引起胃痛。肾为先天之本,阴阳之根,脾胃之阳,全赖肾阳之温煦;脾胃之阴,全赖肾阴之滋养。若肾阳不足,火不暖土,可致脾阳虚,而成脾肾阳虚,胃失温养之胃痛;若肾阴亏虚,肾水不能上济胃阴,可致胃阴虚,而成胃肾阴虚。胃失濡养之胃痛。

其四:西医内科之胃炎、胃窦炎、消化道溃疡病等,皆以胃脘痛胀为主要自觉症状,而局部病灶经久不愈者,每易增生、糜烂、肠化生等,甚至产生恶变。此乃西医胜于中医之处,其各种理化检查,尤为中医所望尘莫及。然胃病历久可致局部糜烂,中医亦有是说。清代喻嘉言于《寓意草》“直推岵翁公祖病后再误贻患”案中,详述“胃风”有五证,其中第五条“一日脉风成为病.言胃中之风酝酿既久,则荣气腐而不清,肌肉之间渐至溃烂,以胃主肌肉也。”虽所述疮疡皆在体表,其实胃中病灶亦必糜烂,只是当时缺乏现代西医之检查手段耳。

此外,若气滞日久,血行瘀滞,或久痛人络,胃络受阻,或胃出血后,离经之血未除,以致瘀血内停,胃络阻滞不通,均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足,失于健运,湿邪内生,聚湿成痰成饮,蓄留胃脘,又可致痰饮胃痛。

胃中局灶糜烂、增生,用药不当,轻则增病,重则出血如涌,而危象迭生。余曾见数例,胃脘痛糜烂增生而误用治脾经寒湿之药,如木香、砂仁、陈皮、半夏、苍术、吴茱萸、茴香、良姜、生姜等辛燥之味,以及参芪白术之类温燥健脾之品,竟至呕血不止而不得不求助于手术者。胃病而有糜烂、增生之病例,临床实不鲜见,不少患者未经检查,仅以胃脘痛而来求治者,更宜详审,务必辨明病证而后施治,而于辛香温燥之药宜加慎焉。胃痛一症病因较多,有外感寒邪、过食生冷、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃虚寒、胃阴不足、瘀血停滞等等。上述胃阴不足及木横犯土之证,特其中之一端而已。故临证之际仍宜辨证论治,切奠囿于成见而自捆手足。然鉴于胃腑主一身津液之特殊功能,以及“为万病之贼”之肝木连同胆气,时时制约中土,则本文所述者,又为胃痛门中最为普遍而习见之证,故不揣浅陋而绕慎用辛香温燥之说,以供读者参考。

本病病因,初则多由外邪、饮食、情志不遂所致,病因多单一,病机也单纯,常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候,表现为实证;久则常见由实转虚,如寒邪日久损伤脾阳,热邪日久耗伤胃阴,多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候,则属虚证。因实致虚,或因虚致实,皆可形成虚实并见证,如胃热兼有阴虚,脾胃阳虚兼见内寒,以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃,与肝脾关系密切,也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛。