澳门新葡新京888882id=”hi-190273″>心房纤颤

心房纤维性颤动为成人常见之心律失常病症,以惊悸、胸闷为患者主要自觉症状,房颤时心房发生每分钟350~600次不规则之冲动,引起不协调之心房颤动。本病无论急性与持久性,轻者易愈,重者难疗。虽临床见证多端,然余所见病例,多呈虚性脉症,于气、血、阴、阳四者之中,以气虚为其主体。而常兼阴血亏损,时或兼挟心火、痰涎或虚阳扰动、或血行阻滞、或心阳不振,如何立法主治,又当临证权衡,当机立断。当房颤影响及肺时,亦可导致喘息危象。今随文报告治愈房颤及房颤喘息各一例。

阵发性快速心律失常属中医学 “心悸”范畴,
西医治疗包括药物和介入干预,虽然多数患者的
病情可以控制,但容易复发。中医药治疗阵发性
快速心律失常从整体入手,在四诊辨证治疗的基
础上,同时注意心功能、心肌供血等方面的变化, 较单纯西医治疗具有优势 [1-
2 ] 。史大卓教授从事中 西医结合治疗心血管疾病临床工作近 30 年,在诊
疗阵发性快速心律失常方面积累了丰富的经验。1
病因病机史大卓教授认为阵发性快速心律失常除脏腑
实热或外感发热引起的心动过速外,其病机以气
虚、阴虚、心脾两虚、虚热扰心多见。即使是因
风湿热、病毒性心肌炎引起的心动过速,临床亦
以气虚或气阴两虚兼有虚热较为多见。因此,史
大卓教授认为阵发性快速心律失常并非均属热证
或虚热证,不应一概采用苦寒清热或甘寒清热药 治疗;
其病因病机虽因患者体质禀赋及感邪的性
质不同,症状纷繁,但基本病机为气血不调、血
脉不和、脉气不相顺接而致心脏节律紊乱; 且阵
发性快速心律失常时发时止的特点,与虚风内动、
忽动忽止的特点颇为相似。因此,临床治疗应注
重调和心脉、宁心安神、燮理阴阳和柔肝熄风。2 辨证治疗2. 1
调和心脉阵发性快速心律失常,无论气虚、血瘀,还
是阴虚痰热内扰,调和心脉使脉气顺接是治疗的
目的。调和心脉,史教授除根据临床虚实辨证用
药外,在治疗过程中尤其注重活血调营。其认为
活血调营之法应以养血活血、偏于甘温为主,药
用当归、鸡血藤、红花、焦山楂、川芎等,不应
过用寒凉或温散,以免寒凉遏其脉气,温散耗伤
心血。心律失常发作时,脉象多表现为数或细数
或滑数,史教授认为阵发性快速心律失常的脉数
多以虚为主,虚不摄脉,即可致数,故当用甘温。
若偏于甘寒或苦寒,反致遏其心气主血脉之用,
不利于脉气的顺接。对脉数或弦数有力者,亦当
辨证使用甘寒或苦寒药清心脉邪热,使实热清、 心神静,血脉调和。2. 2
宁心安神史教授认为心主血脉和主神志是相辅相成的
两个方面,神安则心气调和。在治疗阵发性快速
心律失常时,其将安心神之法分为直接和间接 2 种。《雷公炮炙论》2. 2. 1
直接安神: 用酸枣仁、夜交藤、远志、柏 子仁、珍珠母、生龙齿等。2. 2. 2
间接安神: ①清心火: 心火内扰、心神不
安,必影响脉气运行,心火清则神安,脉气才易
复正常。心火又有实火和虚火之分。清实火用黄
连、苦参等,黄连善清心火、坚心阴; 苦参苦寒
清心火,坚心阴,古书有苦参清心火功如黄连的 记载。此 2
味药药味极苦,汤药煎服,胃弱者较难
接受。此时,史教授常用黄连素片代替,但效常
不如汤药。胃强者,苦参可重用至15 ~30 g [3 ] ,具
有较好的清心火和抗心律失常作用。清虚火则用
地骨皮、生地黄、白薇等,亦可在养阴的基础上,
加少量黄连、苦参以清心之虚火。②敛心气:
心气内守,才能正常主血脉运行。心神不安,易致心 气外散;
反之心气耗散,心神也不易内守。史教
授在用药于敛心气时,多以酸甘相合,如炒枣仁、
五味子、浮小麦等和甘草配伍。心悸易惊者,则
用珍珠母、生龙齿等和五味子配伍以潜敛心气。 ③调肝:
肝气郁结、情志忧郁,或病久不愈、焦
虑不安,皆可影响心神。史教授通常采用疏肝解
郁法,药用甘松、香橼、香附等,通过疏肝调肝,
以取安神之效。此外,羌活辛散、调肝,亦可小 剂量应用
。《金匮要略》载羌活可治奔豚气。奔豚
气,心下突发、气上冲逆,时发时止,甚似西医
描述的阵发性快速心律失常。现代中医临床医家
用羌活治疗阵发性快速心律失常,显示有一定 效果 [4 ] 。2. 3
燮理阴阳女子以血为本,妇女 “七七天癸竭” ,阴血亏
于下,虚火扰于上,常出现心悸不宁( 期前收缩或 阵发性快速心律失常)
、阵发性烘热汗出等更年期 症状。此时,史教授常用当归、枸杞子、鸡血藤、
丹参、生地黄等养血和血药配伍疏肝解郁药如香
附、白蒺藜、合欢花等,在此基础上,佐以莲子
心、珍珠母、炒枣仁、茯苓等清心安神。史教授 惯用二仙汤(
仙灵脾、巴戟天、仙茅、当归、黄 柏、知母) 加甘松 [5 ]
、苦参、五味子、酸枣仁等治 疗更年期妇女阵发性快速心律失常。二仙汤温肾
阳、补肾精、泻相火、调冲任,用甘温补肾药和 养阴
清热药黄柏、知母配伍,寒温相济,
调理阴阳。妙在方中之当归,当归养血活血,归
十二经。盖阴阳相济、冲任相交,需籍脉道以通 路为用。2. 4
柔肝熄风心律失常,临床常从气血论治,鲜有从内风
施治者。史教授通过长期临床观察发现,部分阵
发性快速心律失常患者常有多忧多虑、熬夜等习
惯,致肝阴血暗耗,虚风上扰。此外,阵发性快
速心律失常时发时止,和肝风致病的特点相似。
因此,在治疗阵发性快速心律失常时,十分重视
柔肝熄风。临证常用当归、白芍、天麻、生地黄、
枸杞子养血柔肝,用钩藤、白蒺藜、珍珠母平肝
熄风,在此基础上,结合临床辨证,配伍活血调 脉、养心安神药,常获良效。3
病案举例患者,女,55 岁,因心悸 1 年,加重 1 个月, 于 2016 年 8 月 9
日初诊。刻下症: 心悸,胸闷气
短,时欲叹息,与运动无关,夜间易醒,纳可,小
便调,大便偏稀,舌质淡,苔薄白,脉细弱。心电 图提示: 窦性心动过速( 心率
110 次/min) ,轻度 ST- T 改变。西医诊断: 窦性心动过速; 中医诊断: 心悸 ;
辨证: 气血两虚,心神失养。 治以养血益气安神,方药组成: 黄芪 20 g,党参
20 g,红花10 g,当归20 g,麦冬20 g,桂枝10 g, 赤芍 20 g,丹参20
g,香附10 g,酸枣仁20 g,远 志 6 g,炙甘草 10 g。14 剂,水煎服,每日 1
剂, 早晚分服。2016 年 9 月 13 日复诊: 患者服上方 1 月余,
诉心悸较前明显改善,仍有气短,汗出明显,纳
眠可,二便调。上方去酸枣仁、远志,黄芪加至 30 g,加五味子 10
g,增强补气敛气之效。14 剂, 水煎服,每日 1 剂,早晚分服。2016 年 12 月
19 日复诊: 患者服上方 3 月余,
诉病情平稳,已无心悸,舌淡,边有齿痕,脉沉 细。复查心电图:
窦性心律,大致正常心电图。 上方加炒白术 20 g、茯苓30 g、山药20 g,以益气
健脾,续服 7 剂。2016 年 12 月 30 日复诊时患者
诉病情稳定。来源:北京中医药 作者: 张璇 曲华 柴华 张莹 史大卓

例一
房颤例。
三年前,有科技人员曹某前来就医,年龄约五十七岁,自诉无慢性病史,近年来常觉心悸怔忡,胸背间有跳突感,心动过速及早搏时作时止。经西医检查,拟诊心肌炎后遗症。余切其脉小而带数,指下按之不足,舌质淡红,苔薄净而干。证属气阴两虚。心失所养致心神不宁,治以两调气阴兼以宁心安神为法,用生脉散加昧。药如党参、麦门冬、五味子、生地、当归、白芍、朱茯神、炒枣仁、龙齿骨、炙远志、甘草、夜交藤、丹参之属,服第一帖后,即觉心胸间舒适异常,诸症尽失。于是连服十四剂,前十三剂,剂剂均觉有非常之效,自谓药后病已痊愈。不意服至第十四剂时,虽在春夏之交而天气燠热异常,突觉心跳不止,一分钟可达百跳以上,于是疑为用药不当所引起,因而自动停服前方,不再服余之药。心速一症持续半月后始渐平复。所幸以后.二、三年间,心律失常竟未复发。去岁冬杪,一日夜间子时,勃然心悸异常,胸闷窒塞,有惊慌恐惧之感。于是仰卧不敢稍动,静以待之,自觉心胸间如气轮机之发动。“突!突!突!突!”震跃不已。经二、三小时,渐渐缓解,次日白天,除胸膺不宁之外,深感疲劳乏力,动辄汗出。如此夜夜举发,三日后去长寿医院作检查,诊断为“心房纤维性颤动。”建议住院治疗,曹婉谢之,转来我处服中药。余诊其脉两寸小而有力,左关及右关尺均小而按之软。舌质淡红,苔薄净。据此脉症,仍属气虚阴血不足,而心火偏旺。治拟益气养血,清心宁神。方为:

黄芪24g 党参15g 炒白术9g 茯苓9g 甘草3g 当归9g 麦冬15g 生地20g 炒白芍9g
苦参4.5g 丹参9g 生龙牡各30g 炒枣仁15g 五味子1.5g

前药服后,依然夜夜发病,但发作渐轻渐稀,脉则渐现小脉,数象自除。两周后诸症消失,心胸安适。前后服药37剂,病不发作。随之则退休,退休后继续发挥余热,曹素勤勉,花甲之年,仍操劳不止,而心君竟亦泰然,未见与之抗衡也。

前方之立,是经“辨证求因,审因论治”而后所拟订,故能见速效,正是前方切中病机,药物与药物之间配合默契之结果。然若于调整心律一端而论,亦无不借重于苦参一物。近年来苦参能治心律失常之报道甚多,皆从实验而得,确有见地。余谓心律失常原因不一,虚证有气血阴阳之偏衰,实证则痰瘀火郁各不相同,原因不同,调整心律之主药亦不同,是以临证时务宜推敲斟酌,随证选药。若因心火盛者,黄连与苦参均为首选之药,而验之临证,则苦参较黄连更为应手也。关于苦参之剂量,诸书多用15~20g,甚则30g。而据余个人体会剂量以切中病机,恰到好处为宜,中病即可,不要过量。盖苦参乃苦寒之物,极易败胃.心律失常者每多气虚,此时顾护胃气甚属紧要,若胃气重伤,未有不功败垂成者。此余一得之见,亦一孔之见也,仅供读者参考。

例二
房颤喘息例。
某区粮食局科长杨某,年过不惑之后,即患心房纤维性颤动。经两度住院治疗,仍无明显好转,在某专家处服补养气血之中药百剂,如石投水,不见效机,出院后回郊区家中休养。忽一日下午二时许,急电促余往诊,云病人喘息数日,入夜不能平卧,坐以达旦,已三、四夜矣,故已将病人送回市区。俗语云:救病甚于救火,故余随即驰往。见患者靠坐床褥,气喘吁吁,似难接续。与之交谈,亦断续不能成句。其妻示余一纸药方,谓是患者十余岁时得气喘症,久治不愈,经乡下一老中医用方三帖即平。以后四十年中,病未复发。可谓神方矣,是故信之极深,藏之极妥。认为此方仍可救治其夫之病,欲余审阅后转抄是方。

余睹方中诸品,乃三拗汤加味,药有麻黄、杏仁、甘草、苏梗、桔梗、紫菀、款冬、半夏、贝母之属,尽是开肺、降气、化痰、平喘之物。而患者之脉散乱无序,舌淡苔白,一派心肺虚耗之象。余谓杨妻曰:“乃夫幼时之喘,因于肺金痹郁,痰气交阻,以致肃降无权,肺气上逆而喘,是实证也。今日之喘,因于心力耗衰,心火不能下降于肾以温养肾水,致使肾不纳气;肾水不能上交于心以济心火,如易卦之‘火水未济’,由心肾不交而成喘促,是虚证也。一虚一实,悬若霄壤;一补一泻,生死反掌。尔夫此时病势已极,用药稍有不当,毫厘之差,必酿千里之失,抱憾终生,追悔何及!”反复与之陈明利害,劝导一小时后,方勉强允余用药,于是振笔直书:

党参15g 淮小麦30g 炙甘草10g 大枣30g 五味子10g 补骨脂10g 枸杞子15g

遣人配药已下午四时,是夜服一帖。次日清早,余复前往诊察,患者及其妻笑逐颜开,置谢不止。谓昨晚药后幸得一宿安卧,气不喘,心不慌,胸也不闷。服药三帖,呼吸平匀,精神渐振,仍回乡休养。返乡后房颤屡发,又数次住院,惜终未得救,然喘促一症始终未见复发。