id=”hi-82970″>辨坏病脉证并治篇

坏病者,谓不当汗,而汗,不当吐而吐,不当下而下,即当汗、吐、下而过甚,或当汗、吐、下而失时,皆为施治失宜,所以成坏病也。凡三阴三阳,若汗、若吐、若下,若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法,致诸坏病者,有汗后亡阳,眩冒振惕,魄汗不收;有下后虚中,结胸痞□,下利不止;有吐后烦乱腹满,有温针失血惊狂,甚至阳毒斑狂,阴躁欲死,神昏□语,循衣摸床之类是也。其论散见诸篇,今合为一集,以便后学。其中或有挂漏,是在能三反者。

仲景曰.二阳并病.太阳初得病时.发其汗.汗先出不彻.因转属阳明.续自微汗出.不恶寒.若太阳病证不罢者.不可下.下之为逆.如此可小发汗.设面色缘缘正赤者.阳气怫郁在表.当解之熏之.若发汗不彻.不足言.阳气怫郁不得越.当汗不汗.其人烦躁.不知痛处.乍在腹中.乍在四肢.按之不可得.其人短气.但坐.以汗出不彻故也.更发汗则愈.何以知汗出不彻.以脉涩故知之.常氏云.可柴胡桂枝汤.庞氏云.用麻黄汤.

太阳统摄之荣卫,乃风寒始入之两途,风则伤卫,寒则伤荣。卫气剽疾,统气而行脉外,其用疏泄而属阳,邪之犯也易,故其犯之也,则有汗,为虚邪。荣气专精,统血而行脉中,其体固密而属阴,邪之犯也难,故其犯之也,则无汗,为实邪。夫冬固寒令也,然春月余寒,秋末早寒,皆能致病,但有无汗,实邪证候显然,即可谓之伤寒,不必尽属隆冬也。然太阳经也,膀胱府也,由经视府,则经为表,而府为里矣。上篇用桂枝汤解肌,所以治风伤卫之表也,而未及卫分之里,故又立五苓散一方,佐桂枝以和卫分之里焉。此篇用麻黄汤发汗,所以治寒伤荣之表也,而未及荣分之里,故又立桃核抵当方,佐麻黄以攻荣分之里焉。至于汗下失宜,过之则伤正而虚其阳,不及则热炽而伤其阴。虚其阳、则从少阴阴化之证多,以太阳少阴为表里也。伤其阴,则从阳明阳化之证多,以太阳、阳明递相传也,此篇中所以又有四逆、承气之治也。

又曰.未持脉时.叉手冒心.师因教试令咳而不咳者.此两耳聋无闻也.所以然者.以重发汗.虚故如此.常氏云.可小柴胡汤.雍曰.先宜小建中汤.

凡风伤卫之虚邪已列上篇,兹以寒伤荣之实邪疏为中篇,使读者先会大意于胸中,斯临证处分,自不致误矣。

太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

又曰.发汗后.饮水多.必喘.以水灌之.亦喘.常氏云.治喘.可麻黄杏子石膏汤.雍曰.伤水者.五苓散.

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

太阳病三日,邪在三阳时也。若已经发汗,若吐、若下、若温针,其法备施,病仍不解者,此为坏病,由施治失宜也。此时即有表证,桂枝亦不中与,当观其脉证,知所误犯者何逆,而随证治之,不可以成法拘也。

又曰.发汗后.水药不得入口为逆.若更发汗.必吐下不止.常氏云.可小半夏加橘皮汤.雍曰.可类要四味橘皮汤.

太阳病,即上篇首条脉浮,头项强痛,恶寒之谓也。荣,表阴也。寒,阴邪也。寒邪伤人则荣受之,从其类也。已发热者,寒邪束于皮毛,元府闭密,阳气郁而为热也。

方有执曰:既不可定以正名,则亦难以出其正治,故但示人以随机应变之微旨,一以贯之,斯言尽之矣。

又曰.阳明病.本自汗出.医更重发汗.病已瘥.尚微烦不了了者.此必大便硬故也.以亡津液.胃中干燥.故令大便硬.当问其小便日几行.若本小便日三四行.今日再行.故知大便不久出.今为小便数少.以津液当还入胃中.故知不久必大便也.常氏云.可小柴胡汤.雍曰.小便少者.津液还入胃.则不须服药也.

未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即发热也。恶寒者,为寒所伤,故恶之也。必恶寒者,谓不论已热未热,而必恶寒也。寒入其经,故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越,故呕逆也。寒性劲急,故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病,又兼此脉此证者,名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者,皆指此脉证而言也。

程知曰:病在太阳,治之不当,即成坏病,故初治不可不慎。桂枝不可与,以桂枝证罢也,若桂枝证仍在,则不谓之坏病矣。

又曰.发汗多.若重发汗者.亡其阳.谵语脉短者死.脉自和者不死.常氏云.可小柴胡汤.

方有执曰:或者,未定之辞;必者,定然之谓。曰或曰必者,言发热早晚不一,而恶寒则定然即见也。

程应旄曰:如汗后亡阳动经,渴躁□语;下后虚烦,结胸痞气;吐后内烦腹胀满,温针后吐衄惊狂之类,纷纭错出者,俱是为前治所坏,后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝,若坏则桂枝亦不中与也,观其脉证,知犯何逆,随证治之。盖欲反逆为顺也,非从望、闻、问、切上,探出前后根因,无从随证用法,非头痛医头之为随证治之也。

又曰.伤寒发汗已.身目为黄.所以然者.以寒湿在里不解故也.以为不可下也.于寒湿中求之.常氏云.可五苓散.雍曰.黄
加茵陈汤.

喻昌曰:仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热,恐误认为阴经之证,故早于篇首揭明此语以辨之。

吴人驹曰:不得拘三日为表病,而与桂枝,当根据现在之变坏者,而为救治。

又曰.病患有寒.复发汗.胃中冷.必吐蛔.常氏云.可理中丸.乌梅丸.

程应旄曰:伤寒阴阳俱紧之脉,大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实,然后乃得正其名曰,此太阳伤寒之病,而非中风所能混也。

又曰.太阳病发汗.遂漏不止.其人恶风.小便难.四肢微急.难以屈伸者.属桂枝加附子汤.庞氏曰.小便难.为有津液可作汗.若小便数.不可误认为桂枝证也.

魏荔彤曰:伤寒中风同一浮脉,而彼为浮缓,此为浮紧;阳邪舒散故缓,阴邪劲急故紧。同为在表之浮,而一缓一紧,风寒回异矣。

本太阳病不解,转入少阳者,□下□满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,□语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。

又曰.服桂枝汤.大汗出.脉洪大者.与桂枝汤如前法.若形似疟.一日再三发者.汗出必解.属桂枝二麻黄一汤.

脉沉紧,当是「脉沉弦」,若是沉紧,是寒实在胸,当吐之证也。惟「脉沉弦」,始与上文之义相属,故可与小柴胡汤。

又曰.服桂枝汤.大汗出后.大烦渴不解.脉洪大者.属白虎加人参汤.

太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之

本太阳病不解,而见□下□满,干呕不能食,往来寒热等证。脉沉弦,是邪转入少阳也,若未经吐下者,当与小柴胡汤,解其半表半里之邪可也。其已经吐下,发汗,温针者,则表里俱虚,更加□语,柴胡证罢,此为坏病,即小柴胡汤亦不中与也,当审其所犯何逆,随证以法治之可也。

又曰.伤寒脉浮.自汗出.小便数.心烦.微恶寒.脚挛急.反与桂枝汤欲攻其表.此误也.得之便厥.咽中干.烦躁吐逆者.作甘草干姜汤以复其阳.若厥愈足温者.更作芍药甘草汤与之.其脚即伸.若胃气不和谵语者.少与调胃承气汤.

此承上条而详言其证、以出其治也。太阳经脉起于目内眦,上额交巅,入络脑还出,别下项,循肩膊内,挟脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客于其经,则荣血凝涩,所伤之处,无不痛也。荣病者恶寒,卫病者恶风,今荣病而言恶风者,盖以风动则寒生,恶则皆恶,未有恶寒而不恶风,恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中,每互言之,以是知中风、伤寒,不在恶寒、恶风上辨,而在微甚中别之也。无汗者,伤寒实邪,腠理闭密,虽发热而汗不出,不似中风虚邪,发热而汗自出也。阳气被寒邪所遏,故逆而为喘。主之以麻黄汤者,解表发汗,逐邪安正也。

成无己曰:转入少阳,柴胡证也。若已吐、下,发汗、温针,不惟犯少阳三禁,更加温针以迫劫之,损耗津液,胃中干燥,必发□语。柴胡证罢者,谓无□下□满,干呕不能食,往来寒热等证也,此为坏病。

又曰.若重发汗.复加烧针者.与四逆汤.雍曰.此证首尾都无四逆证.恐是字误.今详重发汗复加烧针.恐是火劫亡阳惊狂者.则当与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤.若止是火逆.因烧针烦躁.则当与桂枝甘草龙骨牡蛎汤.亦救逆也.故恐四逆本是救逆汤字.校正日误书入四逆一方也.

成无己曰:寒则伤荣,头痛身疼腰痛,以致牵连骨节疼痛者,太阳经荣血不利也。

沈明宗曰:太阳不解而传少阳,当与小柴胡和解,乃为定法。反以吐下、发汗、温针,以犯少阳之戒,而邪热陷入阳明,故发□语,已为坏证。要知□语乃阳明受病,即当知犯阳明之逆而治之,若无□语,而见他经坏证,须证书凭脉,另以活法治之也。

又曰.伤寒发汗.已解.半日许复烦.脉浮数.与桂枝汤.

程应旄曰:头痛发热,太阳病皆然,而身疼腰痛,骨节疼痛,是寒伤荣室,若风伤卫,则无是也。恶风,太阳病皆然,而无汗而喘,是阳被壅遏,若风伤卫,则无是也。

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则□语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

又曰.发汗后.身疼痛.脉沉迟者.属桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤.

得其所同,因以别其所异也。

太阳病中风,不以桂枝汤汗之,而以火劫发汗,故致生诸逆也。风属阳邪,被火益热,故血气流溢,失其常度也。以风火俱阳,故曰两阳熏灼;热蒸血瘀达于肌表,故其身发黄也。血为热迫,故上逆欲衄;阴虚液竭,故小便难;阴阳虚竭,故身体枯燥;阳热熏灼,阴液上越,故头汗出剂颈而还也。热传太阴,故腹满口燥;热传少阴,故口干咽烂;热壅于胸,故肺燥微喘;热结于胃,故不大便。愈久则热益深,故哕逆□

又曰.发汗后.不可更行桂枝汤.汗出而喘.无大热者.可与麻黄杏子甘草石膏汤.

沈明宗曰:太阳之邪从皮毛而入,郁逆肺气,以故作喘。且寒主收敛,伤荣则腠理闭密,故用麻黄汤发之。

语,神明昏乱,手足躁扰,捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证,推求其源,皆由邪火逆乱,真阴立亡,多不可治。然或小便利者,则阴气尚在,故犹为可治也,可不慎之于始哉!

又曰.发汗过多.其人叉手自冒心.心下悸欲得按者.属桂枝甘草汤.

麻黄汤方

成无己曰:『内经』云:诸胀腹大,皆属于热。腹满微喘者,热气内郁也。经云:火气内发,上为口干咽烂者,火热上熏也。热气上而不下,则大便不□,若热气下入胃中,消耗津液,则大便□,故云:或不大便,久则胃中燥热,必发□语。经云:病深者,其声哕,火气太甚,正气逆乱,故哕。经云:四肢者,诸阳之本也,阳盛则动,故手足躁扰,捻衣摸床也。小便利者,是阴未竭,犹可治也。

又曰.发汗后.其人脐下悸者.欲作奔豚.属茯苓桂枝甘草大枣汤.

麻黄三两桂枝二两甘草一两杏仁七十个

喻昌曰:此证阳邪挟火,扰乱阴分,而亡其阴,与前二条亡阳证,天渊悬绝。观阳盛欲衄,身体枯燥诸句,则知此证宜急驱其阳,以存一线之阴,不得泥「阴阳俱虚竭」一语,而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪上壅,不下通于阴,所以剂颈以下不能得汗。设见衄血,则邪从衄解,头间且无汗矣。设有汗,则邪从汗解,又不衄矣。后条火邪深入,必圊血,亦身体枯燥而不得汗,设有汗,便不圊血矣。读古人书,全要会意,岂有得汗仍衄血、圊血之理哉!又曰:仲景以小便利一端,办真阴之亡与未亡最细。盖水出高源,小便利则津液不枯,肺气不绝可知也;肾以膀胱为府,小便利则膀胱之气化行,肾水未绝可知也。

又曰.发汗后.腹胀满者.属浓朴生姜半夏甘草人参汤.

右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沬,内诸药,煮取二升半,去渣,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

程应旄曰:以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象,推求其原,一皆血气流溢,失其常度,至于如此,邪风被火热之害,可胜言哉!此际,欲治风而火势沸腾,欲治火而风邪壅遏,何从治之?惟利小便一法。如猪苓汤类,可以导热滋干,使小便得利,则太阳之邪亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。

又曰.发汗后.病不解.反恶寒者.虚故也.属芍药甘草附子汤.

名曰麻黄汤者,君以麻黄也。麻黄性温,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性温,味辛而甘,其能在固表。证属有余,故主以麻黄必胜之算也;监以桂枝,制节之师也。杏仁之苦温,佐麻黄逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和内而拒外。饮入于胃,行气于元府,输精于皮毛,斯毛脉合精,溱溱汗出,在表之邪,必尽去而不留;痛止喘平,寒热顿解,不须啜粥而借汗于谷也。必须煮掠去上沫者,恐令人烦,以其轻浮之气,过于引气上逆也。其不用姜、枣者,以生姜之性横散于肌,碍麻黄之迅升;大枣之性泥滞于膈,碍杏仁之速降,此欲急于直达,少缓则不迅,横散则不升矣。然此为纯阳之剂,过于发汗,如单刀直入之将,用之若当,一战成功;不当,则不戢而召祸。故可一而不可再。如汗后不解,盒饭以桂枝代之。此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也。

又曰.发汗后.恶寒者.虚故也.不恶寒但热者.实也.当和胃气.属调胃承气汤.脉经作小承气汤.仍二证通为一.

庸工不知其制在温覆取汗,若不温覆取汗,则不峻也,遂谓麻黄专能发表不治他病。

太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针。因胸烦,面色青黄,肤□者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。

又曰.太阳病发汗后.大汗出.胃中干.烦躁不得眠.欲得饮水者.少少与饮之.令胃中和.自愈.若脉浮.小便不利.微热消渴者.属五苓散.

熟知此汤合桂枝汤,名麻桂各半汤,用以和太阳留连未尽之寒热;去杏仁、加石膏,合桂枝汤,名桂枝二越婢一汤,用以解太阳热多寒少之寒热;若阳盛于内,无汗而喘者,又有麻黄杏仁甘草石膏汤,以解散太阴肺家之邪;若阴盛于内而无汗者,又有麻黄附子细辛甘草汤,以温散少阴肾家之寒。『金匮要略』以此方去桂枝,『千金方』以此方桂枝易桂,皆名还魂汤,用以治邪在太阴,卒中暴厥,口噤气绝,下咽奏效,而皆不温覆取汗。因是而知麻黄汤之峻与不峻,在温覆与不温覆也。此仲景用方之心法,岂常人之所得而窥耶!

太阳表病,医过发汗,已虚其表,因复下之,又虚其里,虽有未尽之表邪,陷里成痞,但表里俱虚,阴阳并竭,已成坏证矣。况无阳则阴不生,阴独则阳不化,而复加烧针,火气内攻,阴阳皆病,故胸满而烦,面色青黄,肌肤□动也。见证如此错杂,故为难治。若面色微黄不青,手足不厥而温,则为阴阳之气未竭,故曰易治也。

又曰.发汗已.脉浮数.烦渴者.属五苓散.

王肯堂曰:此方为元气不虚者设也。如挟时气者宜十神汤,挟暑湿者宜正气汤,挟寒者宜五积散,挟热者宜通圣散,挟食者宜养胃汤,挟痰者宜芎苏散。按肯堂之议诚当矣。然必证兼表里,邪因错杂,似伤寒而非伤寒者,乃可于诸方中斟酌选用。若脉证与麻黄桂枝吻合,自当遵仲景之法治之。即元气素虚,或平素有热,不宜麻桂者,亦必如刘完素、张洁古法,缓缓消息治之,庶不误人。临病之工,宜详审焉。

方有执曰:表以误汗言,里以误下言,故曰俱虚。阴指里,阳指表,无阳谓阳竭也,阴独谓痞也。青黄,脾受克贼之色。微黄,土见回生之色。手足温,阳气回于四末也。言既经反复之误,又见克贼之色,肌肤□动而不宁,则脾家之真阴败,为难治也。

又曰.伤寒汗出而渴者.宜五苓散.不渴者.属茯苓甘草汤.

吴绶曰:凡伤寒,寒邪在表,闭其腠理,身痛拘急,恶寒无汗,须用麻黄辛苦之药,开发腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之时,虽有是证,宜加凉药方可用,如防风通圣散、三黄石膏汤是也。

今则土见回生之色,四末得温,胃家之阳复,故为易愈也。

又曰.太阳病发汗.汗出不解.其人仍发热.心下悸.头眩.身动.振振欲擗地.属真武汤.

又曰.伤寒汗出解之后.胃中不和.心下痞硬.干噫食臭.胁下有水气.腹中雷鸣下利者.属生姜泻心汤.

伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,□语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

又曰.伤寒发热.汗出不解.心下痞硬.呕吐而下利者.属大柴胡汤.

伤寒一日,太阳受之,当脉浮紧,或汗或未汗,若脉静如常,此人病脉不病,为不传也。初病或呕未止颇欲吐,若躁烦脉数急者,此外邪不解,内热已成,病势欲传也。

伤寒脉浮,自汗出,中风证也;小便数,心烦,里无热之虚烦也。微恶寒者,表阳虚不能御也;脚挛急者,表寒收引拘急也,是当与桂枝增桂加附子汤,以温经止汗。今反与桂枝汤攻发其表,此大误也。服后便厥者,阳因汗亡也。咽干者,阴因汗竭也;烦燥者,阳失藏也;吐逆者,阴拒格也,故作甘草干姜汤与之,以缓其阴,而复其阳。若厥愈足温,则是阳已复,宜更作芍药甘草汤与之,以调其阴,而和其阳,则脚即伸也。若胃不和而□语,知为邪已转属阳明,当少少与调胃承气汤,令其微溏,胃和自可愈也。若重发汗者,谓不止误服桂枝汤,而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗,以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治,故又当与四逆汤,以急救其阳也。

又曰.阳明病.自汗出.若发汗后.小便自利者.此为津液内竭.虽硬不可攻之.须自欲大便.宜蜜煎导而通之.若土瓜根大猪胆汁.皆可为导.

宜以大青龙汤发表解热,以杀其势;或表里有热证者,则当以双解汤两解之也。

程应旄曰:脉浮自汗,虽似桂枝证,而头项不痛,知阳神自歉于上部;恶寒脚挛急,知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛,而里气上逆,故有心烦证,里阴攻及表阳,差讹只在「烦」字上。观结句若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。可见阴证不必真直中也,治之一误,寒即中于治法中矣。

又曰.太阳病三日.发汗不解.蒸蒸发热者.属胃也.宜调胃承气汤.

沈明宗曰:此凭脉辨证,知邪传与不传也。脉浮而紧,为太阳正脉,乃静是不传他经矣。若颇欲吐,或躁烦而脉数急,则邪机向里已着,势必传经为病也。

又曰.大汗出.热不去.内拘急.四肢疼.又下利厥逆而恶寒者.属四逆汤也.

问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而□语。师言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以如此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,□语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其□语,故知病可愈。

又曰.发汗后.不解.腹满痛者.急下之.宜大承气汤.

伤寒二、三日,阳明少阳证不见者,为不传也。

此设问答,申明上条之义也。桂枝证当用桂枝,值时令温热,或其人有热,用阳旦汤

又曰.发汗多.亡阳谵语者.不可下.与柴胡桂枝汤和其营卫以通津液.后自愈.

伤寒二日,阳明受之,三日少阳受之,此其常也。若二三日,阳明证之不恶寒,反恶热,身热心烦,口渴不眠等证;与少阳证之寒热往来、胸□满、喜呕、口苦、耳聋等证不见者,此为太阳邪轻热微,不传阳明、少阳也。

,即桂枝汤加黄芩也。值时令寒冷,或其人有寒,用阴旦汤,即桂枝汤加干姜也。证象阳旦,谓心烦似乎有热也。按法治之,谓按法用阳旦汤也。盖心烦小便数,咽中干,似乎阳旦,而不审脚挛急,微恶寒之证,是阴寒也,即以阳旦汤攻其表误也。所以增剧,厥逆咽中干,两胫拘急,□语等坏证作也。师言夜半手足当温,两脚当伸,如其言者何也?答曰:诊脉浮大,则为风虚,非寒虚也,故此知用桂枝不足以治其寒,而加附子温经。即有阳明内结,□语烦乱等证,浑不为意。且更与甘草干姜汤,至夜半阳回足热,胫尚微拘急,即与芍药甘草汤以和其阴,尔乃胫伸,继以承气治其阳明内结,故微溏而□语止,其病可愈矣。是皆由于救之得法耳!

问曰.古所谓阴阳交者.何也.素问三十三篇曰.有病温者.汗出辄复热.而脉躁疾.不为汗衰.狂言不能食.病名阴阳交.交者死也.岐伯曰.人所以汗出者.皆生于谷.谷生于精.今邪气交争于骨肉而得汗者.是邪却而精胜也.精胜则当能食而不复热.复热者.邪气也.汗出者.精气也.今汗出而辄复热者.为邪胜也.不能食者.精无俾也.汗而热留者.其寿可立而倾也.

程知曰:伤寒一二日太阳,二、三日阳明,三、四日少阳,四、五日太阴,五、六日少阴,六、七日厥阴,此第言其常耳!其中变证不一,有专经不传者,有越经传者,有传一二经而即止者,有发于阳即入少阴者,有直中三阴者,有足经冤热而传手经者,有误药而传变者。大抵热邪乘经之虚即传,若经实即不受邪而不传,阳邪胜则传,阴邪胜多不传;故经谓脉静为不传,脉数急为欲传也。又曰:足经自足上行胸腹头背,主一身之大纲,故寒邪入之,即见于其经,若手经第行于胸手,不能主一身之大纲也。邪既入足经,必传入手经,故感风寒之重者,头项痛,肩、背、肘、节、亦痛也。圣人言足不言手,足可该手,手不可该足也,非不传手也。夫五脏六腑十二经,气相输,络相通,岂有传足而不传手者哉!亦岂有伤足而不伤手者哉!虞天民谓热先手,寒先足,义亦可互通也。

阳旦汤方

问曰.素问言汗出而脉尚躁盛者死.何也.雍曰.此则阴阳交也.灵枢二十三篇曰.热病已得汗.而脉尚躁盛.此阴脉之极也.死.其得汗而脉静者生.热病脉盛.躁而不得汗者.此阳脉之极也.死.脉盛.躁得汗.静者生.

程应旄曰:伤寒之有六经,无非从浅深而定部署。以皮肤为太阳所辖,故署之太阳;肌肉为阳明所辖,故署之阳明;筋膜为少阳所辖,故署之少阳云耳!所以华佗曰:伤寒一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就躯壳间约略其深浅,而并不署太阳、阳明等名。然则仲景之分太阳、阳明等,亦是画限之意,用以辖病也。

桂枝三钱芍药二钱甘草二钱黄芩三钱生姜三片大枣二枚

又问曰.何以谓之交也.雍曰.阴极则交阳.阳极则交阴.交则争而乱矣.故不可极也.有生者何如.曰.静则生.交则死也.阴脉脉静.阳脉人静.皆生之证也.

右水煎,去滓温服,无时,日二、三服。本方加干姜,名阴旦汤。

问曰.何以谓之盛躁.雍曰.灵枢九篇所谓人迎一盛、二盛、三盛.脉口一盛、二盛、三盛者.此之谓盛也.一盛而躁、二盛而躁、三盛而躁.此之谓躁也.极者何也.人迎脉口四盛.皆为极矣.人迎四盛.名曰溢阳.为外格.脉口四盛.名曰溢阴.为内关.内关外格.死不治.即阴阳交也.人迎不为衰.阳交也.脉口不为衰.阴交也.脉口即气口也.

脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

甘草干姜汤方

问曰.有躁而不盛者何如.雍曰.灵枢二十三篇曰.热病已得汗出.而脉尚躁.喘.且复热.勿肤刺.喘甚者死是也.此虽不盛而喘.亦非其宜.故喘甚则死也.

伤寒脉浮紧者,麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数,似不在发汗之列,然视其病皆伤寒无之表实,则不妨略脉而从证,亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之主之,而皆曰可发汗,则有商量斟酌之意焉。

甘草四两干姜二两

问曰.有烦满不为汗解者何也.雍曰.素问三十三篇曰.有热病身热汗出.烦满不为汗解.岐伯曰.汗出而身热者.风也.汗出而烦满不解者.厥也.病名曰风厥.巨阳主气.故先受邪.少阴与其为表里也.得热则上从之.从之则厥也.治之者表里刺之.饮之汤剂.

方有执曰:伤寒脉本紧,不紧而浮,则邪见还表而欲散可知矣。发者,拓而出之也;麻黄汤者、乘其欲散而拓出之也。或脉浮而数,伤寒之欲传也,而亦宜麻黄汤发汗者,言乘寒邪有向表之浮,当散其数,而不令其至于传也。

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

雍曰.仲景言伤寒感异气.变为坏病.如风温温毒之类.则此风厥.亦其类也.宜刺太溪昆仑.服茯苓桂枝甘草大枣汤.

程应旄曰:麻黄汤,为寒伤荣之主剂,然亦当于脉与证之间互参酌之,不必泥定「紧」之一字,始为合法也。脉浮无紧,似不在发汗之列,然视其证,一一寒伤荣之表病,则不妨略脉而详证,无汗,可发汗,宜麻黄汤。若脉浮数,邪势欲传于里,亦不妨略证而详脉,无汗,可发汗,亦宜麻黄汤。就此二者之脉与证互参之,其有脉见浮紧,证具伤寒,二者俱符,又何麻黄汤之必在禁例哉!

芍药甘草汤方

问曰.汗后脉洪者.何也.雍曰.洪大者.非不为汗衰.衰而未得尽去.非若躁盛.全不为汗衰也.故仲景以为可治之疾.然洪大亦有轻重.如一盛二盛之说.若洪大而无他证者.刺风池风府却与桂枝汤是也.洪大而大烦渴不解者.白虎加人参汤除其里热也.其余逐证不同者.皆根据仲景之法治之.

刘宏璧曰:但脉浮不紧,何以知其表寒实也?必然无汗始可发也。脉数何以知其未入里也?以脉兼浮故可汗也。

芍药四两甘草四两

问曰.汗后饮水多者必喘.而治热病饮之寒水.何也.雍曰.素问三十二篇曰.诸治热病.以饮之寒水.乃刺之.必寒衣之.居止寒处.身寒而止也.此谓治五脏热病.各刺手足诸经.证治与伤寒有异.详刺热终篇可见.故伤寒不可多饮水.

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

问曰.素问言热病已愈.时有所遗.何也.雍曰.此谓劳复.非汗后证.劳复本证详之.

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

问曰.汗后之证.或治或不治.何也.雍曰.汗后之证多矣.动于脉者重.见于证者轻.如汗后脉盛躁.是邪之曾不退也.脉洪大者刺之.如汗后尚发热.心下痞.喘满吐利.小便或利或不利之类.皆正病已衰.余毒未退.根据仲景随证治之.则愈.

太阳病外证未解,谓太阳病表证未解也。若脉浮紧,是为伤寒外证未解。今脉浮弱,是为中风外证未解也,故当以桂枝汤汗解之。

伤寒吐、下后,发汗,虚烦,脉甚微,八、九日心下痞□,□下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

千金翼曰.发汗后身热.又重发其汗.胃中虚冷.必反吐也.雍曰.宜小建中汤、四味橘皮汤.

方有执曰:外证未解,谓头痛、项强、恶寒等证犹在也。浮弱即阳浮而阴弱,此言太阳证凡在未传变者,仍当从于解表,盖严戒不得早下之意。

「八、九日心下痞□,□下痛,气上冲咽喉」三句,与上下文义不属,必是错简。注家因此三句,皆蔓衍支离,牵强注释。不知此证,总因汗出过多,大伤津液而成,当用补气补血益筋壮骨之药,经年始可愈也。

又曰.发汗后.重发其汗.亡阳谵语.其脉反和者.不死.服桂枝汤.汗出.大烦渴不解.若脉洪大者.与白虎汤.

程知曰:外证未解,脉见浮弱,即日久犹当以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜误行大汗之剂。至于不可误下,更不待言矣。

伤寒吐下后,复发其汗,治失其宜矣,故令阳气阴液两虚也。阴液虚,故虚烦;阳气虚,故脉微;阳气微而不升,故目眩冒;阴液虚而不濡,故经脉动惕也。阳气阴液亏损,久则百体失所滋养,故力乏筋软而成痿矣。

伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

伤寒六、七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

伤寒服麻黄发汗,汗出已,热退身凉解,半日许复烦热而脉浮数者,是表邪未尽退而复集也,可更发汗。其不用麻黄汤者,以其津液前已为发汗所伤,不堪再任麻黄,故宜桂枝更汗可也。

伤寒六、七日,邪传厥阴,厥热胜复之时,医不详审阴阳,而大下之,致变中寒下竭之坏证。中寒故寸脉沉迟,手足厥逆;下竭故尺脉不至,泄利不止也。盖未下之前,阳经尚伏表热,大下之后,则其热乘虚下陷,内犯厥阴,厥阴经循喉咙,贯膈注肺,故咽喉不利,唾脓血也。此为阴阳错杂,表里混淆之证,若温其下,恐助上热,欲清其上,愈益中寒,仲景故以此汤主之,正示人以阴阳错杂为难治,当于表里上下求治法也。盖下寒上热,固为难温,里寒无汗,还宜解表,故用麻黄升麻汤,以解表和里,清上温下,随证治之也。

方有执曰:伤寒发汗者,服麻黄汤以发之之谓也。解,散也;复,重复也,既解半日许,何事而复哉?言发汗或不如法,或汗后不谨风寒,而复烦热,脉转浮数也,故曰可更发汗。更,改也,言当改前法,故曰宜桂枝汤。

程知曰:言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者,其阴必虚,六、七日虽当传里之时,设表证仍在而大下之,则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟,手足厥冷,下利不止,伤其阳而气内陷也;下部脉不至,咽喉不利吐脓血,伤其阴而热内逼也。一下之误,既伤其阳,复伤其阴,故难治,与麻黄升麻汤,以升阳调下,清热滋阴。盖传经热邪,从外入于内者,仍当从内出于外也,故曰:汗出愈。

喻昌曰:用桂枝汤者,一以邪重犯卫,一以荣虚不能复任麻黄也。

喻昌曰:寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷,下部脉不至,泄利不止,其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利,唾脓血,又阳邪抟阴上逆之征验,所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解矣。

程应旄曰:改前发汗之法为解肌,则虽主桂枝,不为犯伤寒之禁也。

麻黄升麻汤方

汪琥曰:仲景法脉浮而数者、可发汗,宜麻黄汤。然此条已曾用过麻黄汤矣,故当更方以发其汗,宜桂枝汤。

麻黄二两半升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢石膏六铢白术六铢干姜六铢芍药六铢天冬六铢桂枝六铢茯苓六铢甘草六铢

右十四味,以水一斗,先煮麻黄一、二沸,去上沬,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三升米顷,令尽。汗出愈。

发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

下寒上热若无表证,当以黄连汤为法,今有表证,故复立此方,以示随证消息之始也。升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,乃升举走上清热之品,用以避下寒,且以滋上也;麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草,乃辛甘走外温散之品,用以远上热,且以和内也。分温三服令尽,汗出愈,其意在缓而正不伤,彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟,尺脉不至;证虽手足厥逆,下利不止。究之原非纯阴寒邪,故兼咽喉痛,唾脓血之证,是寒热混淆阴阳错杂之病,皆因大下夺中所变。故仲景用此汤,以去邪为主,邪去而正自安也。

发汗病不解之「不」字,当是衍文。盖发汗病不解,则当恶寒,今日反恶寒者,正所谓病解之义也,病解恶寒,始谓之虚。

伤寒、发汗病不解,则当恶寒,非表虚也,是表邪犹在不解,仍当汗也。今发汗汗出,病已解,不当恶寒矣。反恶寒者,非表邪也,乃阳虚不能卫外所致,故以芍药甘草附子汤主之。盖用附子以扶阳,芍药以补阴,甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。

伤寒八、九日,下之,胸满烦惊,小便不利,□语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

方有执曰:未汗而恶寒,邪盛而表实;已汗而恶寒,邪退而表虚,汗出之后,大邪退散,荣气衰微,卫气疏慢,而但恶寒,故曰虚。

伤寒八、九日,邪不解,表不尽,不可下也,若下之,其邪乘虚内陷。在上者,轻则胸满,重则结胸,胸满者,热入于胸,气壅塞也。在中者,轻则烦惊,重则昏狂,烦惊□语者,热乘于心,神不宁也。在下者,轻则小便不利,重则少腹满痛,小便不利者,热客下焦,水道阻也。邪壅三焦,则荣卫不行,水无去路,则外渗肌体,故一身尽重,不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之,其大意在和解镇固,攻补兼施也。

芍药甘草附子汤方

此条乃阳经湿热之身重,若以为津亡血涩,阳气不能宣布,阴经湿寒之身重则误矣。

芍药三两甘草二两附子一枚已上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温服。

寒湿身重,用真武汤、桂枝附子汤,以不渴里无热也;热湿身重,用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,以□烦胃有热也。其风湿、风温身重,亦不外乎兼寒兼热,故此汤中用苓、半、大黄为佐也。

程应旄曰:伤寒发汗一法,原为去寒而设,若表已解,较前反恶寒者,非复表邪可知。缘汗外泄而表遂虚,故主之以芍药甘草附子汤。芍药得桂枝则发表,得附子则补表,甘草和中从阴分,敛戢其阳,阳回而虚者不虚矣。

方有执曰:胸满者,下后里虚,外热入里,挟饮上抟于膈,所以烦也。惊伤心,心藏神而居膈,正虚邪胜所以不宁。一身尽重,不可转侧者,伤寒本一身疼痛,亡津液而血涩不利,故变为沉滞而重甚也。

程知曰:下而心烦腹满,治以栀、朴,为邪入腹也。下而胸满烦惊,治以龙、牡,为邪入心也。因火劫而致烦惊,治以桂枝龙牡,挽心阳之外越也。因下而致烦惊,治以柴胡龙骨牡蛎,解心阳之内塞也。大、小陷胸,以高下缓急别之;诸泻心汤,以寒热虚实辨之。半、苓治痰,芩、连降逆,栀、豉涌虚烦,参、附回阳虚,下后大法,备于斯矣。

发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

喻昌曰:八、九日过经乃下之,可谓慎矣!孰知外邪未尽,乘虚而陷,邪方在表里,其患已及于神明,于此而补天浴日,岂复易易。

伤寒发汗,汗出病解,必不恶寒,亦不恶热,始可为愈。若发汗后恶寒者,是阳虚也,宜用芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒,但恶热,则是胃实也,故与调胃承气汤泻热以和胃也。

张璐曰:此系少阳之里证,诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁,不可妄犯。虽八、九日过经,下之尚且邪气内犯,胃土受伤,胆木失荣,痰聚膈上,有如是之变,故主以小柴胡和解内外,逐饮通津,加龙骨、牡蛎,以镇肝胆之惊也。

方有执曰:发汗后不恶寒,其人表气强也。但热、亡津液而胃中干,故曰实也。当和胃气,以干在胃而实也。故曰与调胃承气汤所以泻实,而甘草则有泻中调和之义。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

程知曰:汗后恶寒,则为荣卫俱虚;汗后不恶寒但发热,则为津干胃实,故有调胃通津之法。然曰当、曰与,则似深有酌量而不肯妄下,以重虚其津者。

柴胡四两半夏二合龙骨一两半人参一两半大黄二两牡蛎一两半茯苓一两半铅丹一两半桂枝一两半生姜一两半大枣二枚

右十一味,以水八升,煮取四升,内大黄切如碁子,更煮一、二沸,去滓,温服一升。

调胃承气汤方见阳明篇脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗。何以知之?然以荣气不足血少故也。

是证也,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪,大黄攻已陷之里热,人参、姜、枣补虚而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龙骨、牡蛎、铅丹

脉浮紧者,寒伤荣之脉也;身痛者,寒伤荣之证也。脉证皆表实邪,则当发汗,宜麻黄汤。设若寸关脉浮紧,惟尺中迟者,则又不可发汗。何也?以其人平素荣气不足血少故也。由此可知,脉阴阳不俱紧,不可轻汗也。

之涩重,镇惊收心而安神明,斯为以错杂之药,而治错杂之病也。

方有执曰:尺以候阴,迟为不足,荣主血,汗者血之液,尺迟不宜汗者,嫌夺血也。

张璐曰:尺中脉迟,不可用麻黄发汗,当频与小建中汤和之。和之而邪解,不须发汗;设不解,不妨多与之,覆而汗之可也。

汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛,与禹余粮丸。

禹余粮丸为涩痢之药,与此证不合。「与禹余粮丸」五字,衍文也。

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参二两,新加汤主之。

汗家,谓平素好出汗之人也。重发汗,谓大发汗也。心主血,汗乃心之液,重发其汗,血液大伤,心失所恃,故神情恍惚,心志不宁也。液竭于下,宗筋失养,故小便已,阴茎疼也。

发汗后,身疼痛脉浮紧或浮数,乃发汗未彻,表邪未尽也,仍当汗之,宜桂枝汤。今发汗后身虽疼痛,脉见沉迟,是荣卫虚寒,故宜桂枝新加汤,以温补其荣卫也。

方有执曰:心主血而藏神,汗多则血虚而舍空,恍惚心乱者,以舍空神纷散也。阴,宗筋也。痛者,液竭而失其所荣养也。

成无己曰:表邪盛则身疼,血虚亦身疼。其脉浮紧者邪盛也,脉沉迟者血虚也。盛者损之则安,虚者益之则愈。

程应旄曰:心主血,汗者心之液,平素多汗之家,心虚血少可知。重发其汗,遂至心失所养,神恍惚而多忡憧之象,此之谓乱。小肠与心为表里,心液虚而小肠之水亦竭,故小便已而阴疼也。

喻昌曰:脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异。尺迟乃素虚,此为发汗所虚,故于桂枝方中,倍加芍药生姜各一两以去邪,加人参三两以补正。名曰新加汤者,明非桂枝汤

中之旧法也。

衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能眴,不得眠。

汪琥曰:身疼痛脉沉迟,焉知非中寒证?要知此证,乃太阳伤寒发汗后身疼不止,脉变沉迟,非中寒比也。

衄家者,该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人,阴气暴亡,若再发其汗,汗出液竭,诸脉失养,则额角上陷,中之脉,为热所灼,故紧且急也。目直视,目瞪不转睛也。

桂枝新加汤方

不能眴,目睫不合也。亦皆由热灼其脉,引缩使然。不得眠者,阳气不能行于阴也。

桂枝一两芍药四两甘草二两人参三两生姜四两大枣十二枚

凡此所见之病,皆阳盛阴微之危证,谁谓衄家可轻发其汗耶!

右六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分温服,如桂枝法。

喻昌曰:目得血而能视,汗为血液,衄血之人清阳之气素伤,更发其汗,则额上必陷,乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目筋,脉紧急,则目上瞪而不能合,目不合,则不得眠也。伤寒发烦目瞑者,必衄,宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人,戒发其汗,以重虚其虚故也。

是方即桂枝汤倍芍药、生姜、加人参也。汗后身疼痛,是荣卫虚而不和也,故以桂枝汤调和其荣卫。倍生姜者,以脉沉迟荣中寒也;倍芍药者,以荣不足血少故也;加人参者,补诸虚也。桂枝得人参,大气周流,气血足而百骸理;人参得桂枝,通内联外,补荣阴而益卫阳,表虚身疼未有不愈者也。

亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。

病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。

凡失血之后,血气未复,为亡血虚家,皆不可发汗也。盖失血之初,固属阳热,然亡血之后,热随血去,热固消矣,而气随血亡,阳亦危矣。若再发汗,则阳气衰微,力不能支,故身寒噤栗,振振耸动,所必然也。盖发阴虚之汗,汗出则亡阴,即发暴吐衄血之汗也,故见不能眴、不得眠亡阴等病也。发阳虚之汗,汗出则亡阳,即发亡血虚家之汗也,故见寒栗而振,亡阳等病也。

身体疼痛之下,当有「下利清谷」四字,方合当温其里之文。观太阴篇云:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身痛者,急当救里,宜四逆汤。此虽未下,但脉反沉,可知里寒,必是脱简。

方有执曰:亡血阴已虚矣,发汗复亡其阳,故寒栗而振也。

病发热头疼,太阳表证也。脉当浮,今反沉,是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病,均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差不下利者,更以麻黄附子甘草汤和之;若下利清谷,即有身体疼痛之表未解,不可更汗,当温其里,宜四逆汤。防其阳从阴化,变厥惕亡阳之逆,断不可谓病在太阳,无可温之理也。

程应旄曰:亡血阴虚,阳已失根据,若发其汗,阳从外脱,故寒栗而振,是为阴阳两竭。凡遇当汗证,盒饭顾虑阴经之荣血,有如此者。

四逆汤方

魏荔彤曰:与其汗出亡阳方救阳,何如汗未出先救阴以维阳,不令汗出亡阳之为愈也。

见少阴篇伤寒,若吐若下后,七、八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

伤寒二字之下,当有「若汗」二字,盖发汗较吐下更伤津为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风,是表不解,白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。

咽喉干燥者,不可发汗。

伤寒,若汗、若吐、若下后,七、八日不解,以致热结在里,时汗恶风者,结热在表未解也;大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者,结热在里已彰也。故曰表里俱热,宜白虎加人汤主之。以白虎能外解肌热,内清里热也。加人参者,因汗吐下后,津亡气弱,借此以益气生津也。

咽喉干燥,津液不足也,更发其汗,则津液益枯,故戒。人虽有可汗之证,亦不可发汗也。

大青龙汤治太阳表里俱热,表多里少,故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热,里多表少,故大渴也。今大渴燥烦,时汗恶风,是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者,以阳明里热证多,太阳表热证少也。若无汗微渴,则为太阳表证多,即表里大热,又当用大青龙汤矣。

方有执曰:咽喉干燥,津液素亏,本于肾水不足,盖少阴之脉循喉咙也,发汗则津液愈亡。

喻昌曰:玩此条本文,热结在里,表里俱热,己自酌量,惟热结在里,所以表热不除,况加大渴饮水,安得不以清热为急耶!

程应旄曰:凡遇可汗之证,必当顾虑上焦之津液,又有如此者。

程知曰:表热者,身热也;里热者,内热也。以汗、吐、下后不解,故邪气乘虚结为里热;惟结热在里,所以表热不除,有恶风证也。大渴引饮,里热炽盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清里热,兼散表热也;惟其在汗、吐、下后,故必加人参以顾其正气也。

张璐曰:此条与咽中闭塞,似同实异。此戒发汗以夺阳明之津,彼戒发汗以夺少阴之血也。

汪琥曰:与白虎汤加人参扶正气,以分解内外之邪热。要之,此汤惟正气虚而邪气微者宜之;若邪气甚者,不敢轻加人参也。

白虎加人参汤方

淋家不可发汗,发汗则便血。

见阳明篇发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之

淋家者,湿热蓄于膀胱,水道涩痛之病也。若发其汗,湿随汗去,热必独留,水府告匮,迫其本经之血,从小便而出矣。

脉浮数之下当有「小便不利」四字,若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,白虎汤

程知曰:膀胱里热则淋,更发其汗则膀胱愈燥,而小便血矣。

证也。以其有小便不利烦渴,则为太阳水热瘀结之烦渴,五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。太阳上篇,类此证者数条,唯一条水入即吐,水不下行,故无小便不利之文,此条应有「小便不利」四字。

发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。若小便利而烦渴者,是初入阳明胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳府病,膀胱水畜,五苓证也。故用五苓散,如法服之,外疏内利,表里均得解矣。

疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。

方有执曰:已者言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水畜,不化津液,故用四苓利之;浮数者,外表未除,故凭一桂以和之,所以谓五苓能两解表里也。

疮家初起毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛应汗表证,亦不可发汗。恐汗出荣卫俞虚,外风乘袭,即不受外风,筋失液养,亦必致项强反张,而成痉病也。

喻昌曰:身疼痛为寒伤荣之证,本当发汗,疮疡之人,肌表素虚,荣血暗耗,更发其汗,则外风袭虚,内血不荣,必致颈项强,身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。

伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

此申上条或渴而不烦,或烦而不渴者,以别其治也。伤寒发汗后,脉浮数,汗出烦渴,小便不利者,五苓散主之。渴而不烦,是饮盛于热,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不烦且不渴者,是里无热也。惟脉浮数汗出,小便不利,是荣卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。

太阳伤寒者,加温针必惊也。烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,先灸核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂。

郑重光曰:伤寒本无汗,汗因发而出也。上条烦而渴,此条但渴不烦,里证较轻,治亦不殊;若更不渴,则内无燥,里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三,五苓散之一,示三表一里之意,易名曰茯苓甘草汤者,乃桂枝五苓之变制也。

太阳伤寒,加温针必惊者,谓病伤寒之人,卒然加以温针,其心畏而必惊也,非温针之后,必生惊病也。烧针即温针也,烧针取汗,亦是汗法,但针处宜当避寒,若不谨慎,外被寒袭,火郁脉中,血不流行,必结肿核赤起矣。且温针之火,发为赤核,又被寒侵,故不但不解,反召阴邪。盖加针之时,心既被惊,所以肾阴乘心之虚,上凌心阳而发奔豚也。奔豚者,肾阴邪也,其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者,外去寒邪,继与桂枝加桂汤。更加桂者,内伐肾邪也。

茯苓甘草汤方

桂枝加桂汤方

茯苓二两桂枝二两生姜三两甘草一两。

于桂枝汤方内,更加桂二两,成五两,余根据桂枝汤法。

右四味,以水四升,煮取三升,去滓,分温三服。

徐彬曰:此乃太阳风邪,因烧针令汗,复感于寒,邪从太阳之府膀胱袭入相合之肾藏,而作奔豚,故仍从太阳之例,用桂枝全方。倍加桂者,以内泻阴气,兼驱外邪也。

是方乃仿桂枝、五苓二方之义,小制其法也。有脉浮数汗出之表,故主以桂枝。去大枣芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪芩者,因不渴不烦,里饮无多,惟小便一利可愈,恐过于燥渗伤阴也。

汪琥曰:五苓散、茯苓甘草汤二方,皆太阳标本齐病,表里兼主之剂。何谓标?太阳之经是也。何谓本?膀胱之府是也。经在表,本在里。五苓散,邪已入府表证已微,故方中只用桂枝一味主表,其余四味皆主里之药也。茯苓甘草证,邪犹在经,里证尚少,故方中又用茯苓一味以主里,其余三味皆主表之药也。

太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必圊血,名为火邪。

火熏,古劫汗法也,即今火炕温覆取汗之法。太阳病,以火熏之不得汗,其人必内热躁甚,阴液愈伤,阳不得阴,无从化汗,故反致不解也。其火袭入阴中,伤其阴络,迫血下行,故必圊血也。命名火邪,示人以当治火邪,不必治圊血也。

脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。

方有执曰:躁,手足疾动也;到,犹言反也,谓徒躁扰而反不得解也。汗为血之液,血得热则行,火性大热,既不得汗,则血必横溢,所以必圊血也。

伤寒未发热,脉多浮紧,寒盛也。已发热。脉多浮数,热盛也。均宜麻黄汤发汗则愈。若不发汗而误下之,不成逆坏者,必其人里气素实也。故惟见失汗身重之表,误下心悸之里,则不可复发其汗,当待其表里自和,自然汗出而解。所以然者,因失汗表实,误下里虚,尺中脉微,表里未谐,故不即解也。须待其里亦实而与表平,平则和,和则阳津阴液自相和谐,所以便自汗出而愈也。使里实之法,即下条用小建中汤法也。

程应旄曰:太阳病以火熏之,取汗竟不得汗,其液之素少可知,盖阳不得阴,则无从化汗也。阴虚被火,热无从出,故其人躁扰不宁也。

喻昌曰:此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云:尺脉微者,不可发汗。又云:尺微者,不可下。无非相人津液之奥旨,所以误下之,脉虽浮数不改,亟宜发汗者,亦必当谛其尺脉,不可率意径情有如此者。

张璐曰:误下身重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗。设尺脉微,为里阴素虚,尤宜戒也。脉浮而数,热邪已甚,将欲作汗,今误下之,故身重心悸,当与小建中和其津液,汗出而愈。

脉浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,故咽燥而吐血。

脉浮热甚,实热在表也,无灸之之理,而反灸之,此为实,实谓其误以实为虚也。故热因火动,其势炎炎,致咽燥而吐血必矣。盖上条火伤阴分,迫血下行,故令圊血;此条火伤阳分,迫血上行,故吐血也。

伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

程应旄曰:表实有热,误认虚寒,而用灸法,热无从泄,因火而动,自然内攻。邪束于外,火攻于内,肺金被伤,故咽燥而吐血。

伤寒二、三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗之。

汪琥曰:表有风热而反灸,是以实作虚治也。

盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤先建其中,兼调荣卫也。

王肯堂曰:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。伤寒脉胘细,属少阳,不可汗,汗之则谵语胃不和则烦而悸。大抵先烦而后悸者是热,先悸而后烦者是虚,治病必求其本者此也。

微数之脉,甚不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

程应旄曰:可见阳去入阴,必有其先兆,善治者,急宜杜之于未萌,心中悸而烦,则里气虚而阳为阴袭,建中汤补虚和里,保定中州,以资气血为主。虽悸与烦,皆小柴胡汤中兼见之证,而得之二三日,里证未必即具,小柴胡汤非所宜也。

微数之脉,乃阴虚血少之诊,断不可灸,若误灸之,艾火内攻,为烦为逆。烦者,阴为阳扰也。逆者,追虚逐实也。阴本虚,而加以火则愈虚,是为追虚;阳本实,而加以火则愈实,是为逐实。然血已耗散,脉中艾火之气虽微,而内攻有力矣。故致焦骨伤筋,血难复也。

魏荔彤曰:建中者治其本也。与建中后,除审其在表,则仍当发汗,以中州既建,虽发汗阳亦不致亡矣。审其传里,则应下之,以中州既建,虽下阳亦不致陷矣。所谓急则从标,而缓则从本也。

喻昌曰:脉微而数,阴虚多热之征也,此而灸之,则虚者愈虚,热者愈热,不致伤残不止矣。

小建中汤方

程应旄曰:若血少阴虚之人,脉见微数,尤不可灸,以血主濡之,主润筋骨也。若失其所濡,则火之所至,其骨必焦,其筋必损,内伤其阴,未有不流散于经脉者也。

桂枝三两芍药六两甘草二两生姜三两胶饴一升大枣十二枚

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。

荣气微者,加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。

呕家不可用建中汤,以甜故也。

荣气微者,荣血虚微也。荣血既已虚微,若误加烧针,则荣血涸留而无所行也。岂止焦骨伤筋而已哉!所以更发热而躁烦也。

是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者,谓小小谓立中气也。盖中气虽虚,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和荣卫,倍芍药加胶饴,调建中州,而不啜稀粥温覆令汗者,其意重在心悸中虚,而不在伤寒之表也。中州创建,荣卫自和,津液可生,汗出乃解,悸烦可除矣。呕家不可用,谓凡病呕者不可用,恐甜助呕也。

程知曰:言荣微忌烧针也。阴虚则内热,若加烧针以助阳,则两热相合,而荣血不行,必更外发热而内烦躁也。

唐不岩曰:其始也虽微流,烧针以逼之也:其既也留而不行,烧针以竭之也。

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之

张璐曰:火为阳邪,必伤阴血,治此者,当以救阴为主。

心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者多热,欲饮水小便不利者属饮,厥而下利者属寒。今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无饮热寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任寒邪,故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢,亦在所不顾,总以补中生血复脉为急,通行荣卫为主也。

成无己曰:脉之动而中止,能自还者,名曰结;不能自还者,名曰代,由血气虚衰,不能相续也。

脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。

程知曰:此又为议补者,立变法也。曰伤寒,则有邪气未解也。心主血;曰脉结代,心动悸,则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血,更通其阳以散寒,无阳则无以绾摄微阴,故方中用桂枝汤去芍药,而渍以清酒。所以挽真气于将绝之候,而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有补阴之法也。

脉浮表邪,宜以汗解,误用火灸,伤其血液,不能作汗,反令表邪无所从出,以致邪因火盛,外不焦骨伤筋,内不吐衄、圊血,而病腰以下重痹者,必其人素有湿邪在下,故从湿化也。重者、着也,重着不移也。然不以痹名者,以非风寒湿之痹,乃因火逆不相交通,故名火逆也。

程应旄曰:此又以脉论,邪气留结曰结,正气虚衰曰代。伤寒见此,而加以心动悸,乃真气内虚,故用炙甘草汤,益阴宁血、和荣卫以为主。又曰:太阳变证,多属亡阳,少阳变证,兼属亡阴,以少阳与厥阴为表里,荣阴被伤故也。用炙甘草汤,和荣以养阴气为治也。

方有执曰:痹,湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆,阳不下通,阴不用事,化不行而水不得泄,故湿着下体而重痹也。

炙甘草汤方

程应旄曰:脉浮在表,汗解为宜矣。因火灸之,不能得汗,则邪无出路,因火而盛,即不焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃荣血所治,荣气竭而不运,必重□而为痹,名曰火逆。示人欲治其痹,宜先治其火也。

甘草四两生姜三两桂枝三两麦门冬半升麻子仁半筋大枣十二枚人参二两阿胶二两生地黄一筋

右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内阿胶,烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火者必□语,弱者,发热脉浮,解之当汗出愈。

张璐曰:津液枯槁之人,宜预防二便秘涩之虞,麦冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭,火燥血枯,此仲景救阴退阳之妙法也。

三「弱」字,当俱是「数」字,若是「弱」字,热从何有?不但文义不属,且论中并无此说。

柯琴曰:仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药以益阴,阳虚者用桂枝以通阳,甚则加人参以生脉,未有用麦冬者,岂以伤寒之法,义重扶阳乎?抑阴无骤补之法与此以中虚脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者,是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参、桂枝以通阳脉,生姜、大枣以和荣卫,阿胶补血,酸枣安神,甘草之缓,不使速下,清酒之猛,捷于上行,内外调和,悸可宁而脉可复矣。酒七升、水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒之法,且知地黄麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶,以龟板胶代之。

形作伤寒者,言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数,数者热也。脉浮数热在表,太阳证也;沉数热在里,阳明证也。数脉为热,热入阳明,故必口渴。若被火劫,其热更甚,故必□语。脉数之病,虽皆发热,然其施治不无别焉。若脉浮数,发热,解之当以汗,汗出可愈,宜大青龙汤。脉沉数发热,解之当以下,下之可愈,宜调胃承气汤。若脉数无表里证,惟发热而渴□语者,不可汗下,宜白虎汤、黄连解毒汤,清之可也。

未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚故如此。

伤寒脉浮,医以火逼劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

未持脉时,病人叉手自冒其心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无所闻也。其聋与叉手冒心同见,则非少阳之邪可知,乃重发汗,阳虚,故致此也。

伤寒脉浮,医不用麻、桂之药,而以火劫取汗,汗过亡阳,故见惊狂,起卧不安之证,盖由火劫之误,热气从心,且大脱津液,神明失倚也。然不用附子四逆辈者,以其为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者,恐其阴性迟滞,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱,亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦,寒能胜热,苦能降逆,火邪错逆,在所必需也。

喻昌曰:此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋迥别。

喻昌曰:篇中误服大青龙汤,厥逆,筋惕肉□,而亡阳者,乃汗多所致,故用真武汤

程应旄曰:诸阳受气于胸中,而精气上通于耳,今以重发汗而虚其阳,阳气所不到之处,精气亦不复注而通之,故聋。

救之。此以火迫劫而亡阳者,乃方寸元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂起卧不安。有如此者,少缓须臾,神丹莫挽矣,故以此汤救之。盖阳神散乱,当求之于阳,桂枝汤阳药也,然必去芍药之阴敛,始得疾趋以达于阳位。更加蜀漆者,缘蜀漆之性最急,又加龙骨、牡蛎,有形之骨属,为之舟楫,以载神而返其宅也。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

桂枝三两甘草二两生姜三两牡蛎五两龙骨四两大枣十二枚蜀漆三两

此申上条,以详其证而明其治也。发汗过多,外亡其液,内虚其气,气液两虚,中空无倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以护庇而求定也,故用桂枝甘草汤,以补阳气而生津液,自可愈矣。

右为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服。

方有执曰:汗多则伤血,血伤则心虚,心虚则动惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,敛液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,补中益气,能调不足之中,合二物以为方,盖敛阴补阳之法也。

程知曰:此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。程应旄曰:汗为心液,不惟妄汗不可,即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者,因阳虚不能自主,而心下悸也。然心悸有心气虚,有水气乘,水乘先因心虚,今心下悸者,乃阳气虚惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,载还上焦之阳,使回旋于胸中也。

火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

魏荔彤曰:此条乃发汗过多之禁也。风伤卫,固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤荣,宜发汗,亦只汗出表解斯已耳!不可听其大汗不止,致有阳虚之变证也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡阳之象也。

火逆者,谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火针也。烧针劫汗,而复下之,火逆之邪,虽因下减,而烦躁一证独不除者,盖因汗下,大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以救表,龙骨、牡蛎以固中,不治烦躁而烦躁自愈也。

桂枝甘草汤方

喻昌曰:此证误而又误,虽无惊狂等变,然烦躁则外邪未尽之候,亦真阳欲亡之机也。

桂枝四两甘草二两

程应旄曰,火逆下之,里气虚矣,不治其虚,更加烧针,自致亡阳。但见烦躁证,而不尽如前条之惊狂起卧不安者,由热势之缓急有殊,故前方之加减稍异,总不容烦躁之以假乱真也。

右二味,以水三升煮取一升,去滓,顿服。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

柯琴曰:汗出多,则心液虚,中气馁,故悸。叉手自冒,则外有所卫,得按,则内有所根据,如此不堪之状,望之而知其为虚矣。桂枝本荣分药,得麻黄则今荣气外发而为汗,从辛也;得芍药则收敛荣气而止汗,从酸也;得甘草则补中气而养血,从甘也。

桂枝一两甘草二两龙骨二两牡蛎二两

故此方以桂枝为君,独任甘草为佐,以补阳气,生心液,甘温相得,斯气血和而悸自平。不须附子者,以汗虽多,而未至于亡阳;不须芍药者,以汗已止,而嫌其敛阴也。

右四味,为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

汪琥曰:此方即桂枝去芍药,加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,制小其剂而用之也。火邪迫内,则生烦躁,虽烦躁似带表邪,不宜散以桂枝之辛热,而火逆既经下之,则阴血受伤,较之救逆汤,似当增芍药也。

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

音切灼音酌摸未各切痿乌魁切唾汤卧切炊音吹□音讦眴与旬同

发汗后心下悸者,乃虚其心中之阳,本经自病也。今发汗后,脐下悸,欲作奔豚者,乃心阳虚,而肾水之阴邪,乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者,一以扶阳,一以补土,使水邪不致上干,则脐下之悸可安矣。

程知曰:发汗后心下悸者,心液虚而肾气将动也,肾气欲上奔,故脐下先悸也。谓之豚者,指肾气也。

喻昌曰:汗本心之液,发汗后脐下悸者,心气虚而肾气发动也。故取茯苓桂枝直趋肾界,预伐其邪,所谓上兵伐谋也。

汪琥曰:奔豚者,肾之积名也。发于少腹,上至心下,若豚状,乃肾气发动,有似乎奔豚之状,非真脐下有积如豚也。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半筋桂枝四两甘草一两大枣十五枚

右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

此方即芩桂术甘汤,去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满,气上冲胸,此治脐下悸,欲作奔豚,盖以水停中焦,故用白术,水停下焦,故倍茯苓。脐下悸,是邪上干心也,其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气,生心液,倍加茯苓以君之,专伐肾邪,用大枣以佐之,益培中土,以甘澜水煎,取其不助水邪也。土强自可制水,阳建则能御阴,欲作奔豚之病,自潜消而默化矣。若已作奔豚,肾阴邪盛,又非此药所能治,则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎?细玩服此汤,曰余根据桂枝汤法煎服,其意自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身□□微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术并无辛甘走荣卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走荣卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓也。且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之,去芍药者、为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣。

此条为汗下后表不解,而心下有水气者,立治法也。服桂枝汤或下之,均非其治矣。

仍有头项强痛,翕翕发热,无汗之表证;心下满,微痛,小便不利,停饮之里证。设未经汗下,则是表不解,而心下有水气,当用小青龙汤汗之;今已经汗下,表里俱虚,小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收,避无汗心下之满,加苓术之燥渗,使表里两解,则内外诸证自愈矣。

『外台方议』问曰:心下满微痛,乃是欲成结胸,何缘作停饮治之?答曰:诸证皆似结胸,但小便不利一证,乃停饮也,故此条仲景只作停饮治之。

喻昌曰:服桂枝汤,病不解而证变,又或下之,则邪势乘虚入里,是益误矣。在表之邪未除,而在里之饮上逆,故仿五苓两解表里之法也。

张璐曰:此条颇似结胸,所以辨为太阳表证尚在者,全重在翕翕发热无汗上。

林澜曰:头项强痛,经汗下而不解,心下满,微痛,小便不利,此为水饮内蓄,故加苓术,得小便利,水饮行,腹满减,而表证悉愈矣。如十枣汤证,亦头痛,乃饮热内蓄,表证已解,故虽头痛,只用逐饮,饮去则病自安也。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

于桂枝汤方内去桂,加茯苓、白术各三两,余根据桂枝汤法煎服,小便利则愈。

去桂去芍之义,详见上条经文下、正误文内。

曰:余根据桂枝汤法煎服,谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈,谓饮病必输水道始愈也。此方即苓术甘汤,而有生姜大枣,其意专在解肌,利水次之,故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤,不用生姜、大枣,而加茯苓,其意专在利水,扶阳次之,故倍加茯苓,君桂枝,于利水中扶阳也,所以方后不曰根据服桂枝汤法也。

伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

伤寒若过发汗,则有心下悸,叉手冒心,脐下悸,欲作奔豚等证。今误吐下,则胸虚邪陷,故心下逆满,气上冲胸也。若脉浮紧,表仍不解,无汗当用麻黄汤,有汗当用桂枝汤,一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧,是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起则头眩,是又为胸中阳气已虚,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实,不顾头眩之虚,而误发其汗,则是无故而动经表,更致卫外之阳亦虚,一身失其所倚,故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者,涤余与扶阳并施,调卫与和荣共治也。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两桂枝三两白术二两甘草二两

右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

身为振振摇者,即战振身摇也;身振振欲擗地者,即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚失其所恃,一用此汤,一用真武者,盖真武救青龙之误汗,其邪已入少阴,故主以附子,佐以生姜苓术,是壮里阳以制水也;此汤救麻黄之误汗,其邪尚在太阳,故主以桂枝,佐以甘草苓术,是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无根据,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也;此汤不用芍药者,里寒饮盛,若佐以酸敛之品,恐饮得酸,反凝滞不散也。

发汗若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。

发汗表未解,若下之,表邪入里,既不从实化而为结胸气冲,亦不从虚化而为痞□下利,但作烦热胸中窒者,以表邪轻,所陷者浅,故只为烦热,胸中不快也。栀子苦能涌泄,寒能胜热,豆豉轻腐上行,佐栀子使邪热上越于口,庶一吐而胸中舒,烦热解矣。

方有执曰:窒者,邪热壅滞而窒寒,未至于痛,较痛为轻也。

程知曰:下之而阳邪内结,则以陷胸攻之;阴邪内结,则以泻心开之;至虚热上烦,则以栀豉涌之。未经下而胸中多痰,则以瓜蒂吐之;已经下而胸中虚烦,则以栀豉吐之。古人于虚实寒热之法,既明且备如此。

林澜曰:阳受气于胸中,若汗若下,使阳气不足,邪热客于胸中,结而不散,烦热窒塞,故宜此汤吐胸中之邪。

汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也,下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。

栀子豉汤方

栀子十四枚香豉四合

右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

此承上条误下下利后,不见诸逆,惟更加烦者而言。然按之心下濡而不痞者,是虚烦也,故亦宜栀子豉汤。若按之不濡而痞□,则又为实烦,当用大黄黄连泻心汤矣。

方有执曰:更烦本有烦,不为利除而转甚也。

林澜曰:此利后余热之证也。曰下利后而利止者,必非虚寒之烦,乃热遗于胸中也。

按之心下濡,虽热而非实热,故用此以清其虚烦。

程应旄曰:热利则烦,若得之利后而心下不□者,此为虚烦,乃余热乘虚而客于胃中也。

发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊□,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。

未经汗吐下之烦多属热,谓之热烦;已经汗吐下之烦多属虚,谓之虚烦。不得眠者,烦不能卧也。若剧者,较烦尤甚,必反复颠倒,心中懊□也。烦,心烦也。躁,身躁也。身之反复颠倒,则谓之躁无宁时,三阴死证也。心之反复颠倒,则谓之懊□,三阳热证也。懊□者,即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也。因汗吐下后,邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表,又无可下之里,故用栀子豉汤,顺其势以涌其热,自可愈也。有前证若更加少气者,是热伤其气也,加甘草以扶之;若呕者,是热迫其饮也,加生姜以散之。

方有执曰:虚烦不得眠者,大邪乍退,正气暴虚,余热闷乱,胃中不和也。剧,极也。反复颠倒,心中懊□者,胸膈壅滞,不得舒快也。所以用栀子豉汤,高者因而越之之法也。

程应旄曰:发汗若吐若下,或胸中窒,或虚烦不得眠,或反复颠倒,心中懊□,皆属三法后,遗热壅遏在上,客于心胸,是以扰乱不宁也。并非汗不出之烦躁,大青龙无所用,诸法亦无所用,惟宜以栀子豉汤主之。盖栀子气味轻越,合以香豉能化浊为清,但使涌去客邪,则气升液化,而郁闷得舒矣。

汪琥曰:虚烦证奚堪再吐,不知虚者正气之虚,烦者邪气之实,邪热郁于胸中,是为邪实,吐证仍在,理宜更用吐法。所以「虚烦」二字,不可作真虚看,作汗、吐、下后暴虚看。

栀子甘草豉汤方

于栀子豉汤方内,加入甘草二两,余根据前法,得吐止后服。

栀子生姜豉汤方

于栀子豉汤方内,加生姜五两。余根据前法,得吐止后服。

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。

论中下后满而不烦者有二:一热气入胃之实满,以承气汤下之;一寒气上逆之虚满,以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者,亦有二:一热邪入胸之虚烦,以竹叶石膏汤清之;一懊□欲吐之心烦,以栀子豉汤吐之。今既烦且满,满甚则不能坐,烦甚则不能卧,故卧起不安也。然既无三阳之证实,又非三阴之虚证,惟热与气结,壅于胸腹之间,故宜栀子枳朴,涌其热气,则胸腹和而烦自去,满自消矣。此亦吐中寓和之意也。

程应旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此与结胸心下痞相等,虽吐、下和解,各不同法,其为交通阴阳则一也。

沈明宗曰:下后微邪内陷,而无痰饮搏结,故无结胸下利,但邪陷胸膈,扰乱于上则心烦,邪入腹中,在下则腹满,两邪逼凑胸腹,所以心烦腹满。用此一涌一泻,亦表里两解法也。

栀子厚朴汤方

栀子十四枚厚朴两枳实四两已上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,温进一服,得吐,止后服。

伤寒医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

栀子干姜汤当是栀子豉汤;栀子豉汤当是栀子干姜汤,断无烦热用干姜,结痛用香豉之理。

伤寒表邪未解,医以丸药大下之,不至结胸痞□,犹未成逆也。然身热不去,表仍未罢也,微烦者,热陷于胸也。表热之在胸者,既轻且微,故不可下,亦不可清,惟宜以栀子豉汤,微涌其热,则微烦可除,而吐中有发散之意,身热亦可解矣。

汪琥曰∶丸药误下,邪热不除,所以身热不去,邪气乘虚客于胸中,故令微烦也。

栀子干姜汤方

栀子十四枚干姜二两

右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

此方干姜当是香豉。余义详前经文下正误文内。

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

此方香豉当是干姜。余义亦详前经文下正误文内。

伤寒五六日,邪气在里之时也。大下之后,若身热去,心胸和,是为欲解矣。今身热不去,邪仍在表也。心中结痛过下里寒也,故曰未欲解也。但此表热里寒之证,欲温其里,既碍表热,欲解其表,又碍里寒,故惟以栀子之寒,干姜之热,并举而涌之,则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉!此仲景立两难治法,其妙如此,余可类推矣。

王肯堂曰:「身热不去」四字宜玩。结胸身不热,知热不在表也,今身热不去,惟宜越之而已。

程应旄曰:痛而云结,殊类结胸,但结胸身无大热,知热已尽归于里为实邪。此则身热不去,则所结者,因下而结,客邪仍在于表,故云未欲解也。

凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。

若汗、吐、下后,懊□少气,呕逆烦满,心中结痛者,皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间,或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实,则病势向上,即经所谓在上者因而越之意也。若未经汗、吐、下,而有是证,则为实邪,非栀子汤轻剂所能治矣。又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人旧微溏者,虽有是证,但里既久虚,不可与服,若与之,即使客邪尽去,亦必正困难支,盖病势向下,涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂,仲景用之以为吐者,何也?栀子本非吐药,以其味苦能吐,故用之以涌其热也。

吐药不止栀子也,诸药皆可为之,惟要确审胸胃之邪,是寒、是热、是食、是水、是痰、是气,因何阻滞,使胸胃阳气不伸,遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒则以干姜桂皮之类,吐热则以栀子苦茶之类,吐食平胃食盐之类,吐水五苓生姜之类,吐痰稀涎橘皮之类,吐气流气枳朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散

,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余钟,令病者顿服一钟,即用指探吐药出,再服一钟,亦随用指探吐药出,再服再吐,以顺溜快吐为度,则头额身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也,近世之医,以吐为古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也,若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与抑、知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效,后之业医者,又安可只言汗下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也耶!

程知曰:此言服栀子亦有禁忌也。病人旧微溏,里虚也,又服苦寒,则不能上涌,而反下泄,故禁之。

张志聪曰:此言栀子而不言豉者,申明栀子之苦,能下泄,故病人旧微溏,不可与服之也。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八、九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已,微除,其人发烦目瞑;剧者,必□,□乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤

主之。

张兼善曰:「麻黄汤主之」五字,不当在阳气重之下,岂有□乃解之后,而用麻黄汤

之理乎?其说甚是。况服药已之上,并无所服何药之文,宣将此五字移于其上始合。

太阳病,脉浮紧,无汗发热身疼痛,八九日不解,谓伤寒表证仍在,当以麻黄汤发其汗也。服药已,微除者,谓已发汗,邪虽微除,犹未尽除也,仍当汗之,若因循失汗,则阳邪久郁荣中,不得宣泄,致热并于阳而发烦,热郁于阴而目瞑。剧者,谓热极也。热极于荣,势必逼脉中之血妄行为□,□则热随血去而解矣。所以然者,阳气重故也。

程知曰:脉见浮紧,表证仍在,虽八九日,仍当以麻黄汗解,服汤已其病微除,至于烦瞑剧□,乃热郁于荣,阳气重盛,表散之药,与之相搏而然。然至于逼血上□,则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤,非□解之后,仍用麻黄汤也。

张璐曰:服药已微除,复发烦者,余邪未尽也。目瞑烦剧者,热盛于轻也,故迫血妄行而为□,□则余热随血而解也。以汗后复□,故为阳气重也。或言汗后复□,而热邪仍未尽,重以麻黄汤散其未尽之邪,非也。若果邪热不尽,则「□乃解」三字从何着落?

太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自□者愈。

太阳病脉浮紧,发热无汗,此伤寒脉证也,当发其汗。若当汗不汗,则为失汗,失汗则寒闭于卫,热郁于荣,初若不从卫分汗出而解,久则必从荣分□血而愈也。故太阳病凡从外解者,惟汗与□二者而已。今既失汗于荣,则荣中血热妄行,自□,热随□

解,必自愈矣。

方有执曰:此承上条复以其证之较轻者言,以见亦有不治而自愈者,所以晓人勿妄治,以致误之意。太阳病脉浮紧,发热身无汗,与上条同,而无疼痛,则比之上条较轻可知矣。所以不待攻治,得□自愈也。汗本血之液,北人谓□为红汗,即此说耳。

程知曰:言得□虽无汗,必自愈也。人之伤于寒而为热者,得□发越故愈。

张璐曰:□血成流,则邪热随血而散,夺血则无汗也。设不自□,当以麻黄汤发之,发之而邪解,则不□矣。发之而余邪未尽,必仍□而解。

伤寒脉浮紧,不发汗,因致□者,麻黄汤主之。

此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧,法当发汗,若不发汗,是失汗也。失汗则热郁于荣,因而致□者,宜麻黄汤主之。若能于未□之先,早用麻黄汤汗之,汗出则解,必不致□,其或如上条之自□而解,亦无须乎药也。

凡伤寒初起,但不甚恶寒,便知夹热后多得□。其热多寒少者,则热随□去,继而汗出,表与热均解也。其热少寒多者,纵热随□去,继必不汗出,表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未□之先发之,则汗□两解矣。若已经□后而汗不出,表不解,即用麻桂之药,以和荣卫,亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之,以护及阴血可也。

然大□之后,麻黄、青龙不可轻用,若用之不当,则犯□家不可汗之戒矣。

『活人书』云:□后脉浮者,宜麻黄汤,□后脉微者、不可行麻黄汤,宜黄芩芍药汤

。盖□后脉浮,表未解也;脉微,表已解也,于此见仲景用麻黄汤于□后之大旨。

方有执曰:伤寒脉浮紧者,寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少,前条以服药已微除,汗发不透而致□,上条以较轻得自□,此以寒多不发汗而致□,三条之所以辨差分也。盖寒多,则于法当发汗,而不发汗,热郁血乱,所以□也。□则阳邪之风散,麻黄汤者,发其尚未散之寒也。

程知曰:此言寒邪不发之□,仍宜温散也。不发汗而致□,是入荣之寒,不得泄越而然也。寒不尽则□不止,故仍用麻黄,不必待其□也。此与上条有寒热之别。

程应旄曰:大抵伤寒见□者,由其荣分素热,一被寒闭,荣不受遏,从而上升矣。

伤寒不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者,必□,宜桂枝汤。

若头痛之「若」字,当是「苦」字,苦头痛,方为必□之证,若是「若」字,则凡头痛皆能致□矣。

伤寒不大便六、七日,里已实,似可下也。头痛热未已,表未罢,可汗也。然欲下则有头痛发热之表,欲汗则有不大便之里,值此两难之时,惟当以小便辨之。其小便浑赤,是热已在里,即有头痛发热之表,亦属里热,与承气汤下之可也;若小便清白,是热尚在表也,即有不大便之里,仍属表邪,宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里,若苦头痛者,是热剧于荣,故必作□,□则荣热解矣。方其未□之时,无汗宜麻黄汤,有汗宜桂枝汤汗之,则不□而解矣。

汪琥曰:头痛不已者,为风寒之邪上壅,热甚于经,势必致□,须乘其未□之时,酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之,而验小便,实为仲景妙法。

魏荔彤曰:此条之□,乃意料之辞,非已见之证也。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

太阳病不解,当传阳明,若不传阳明而邪热随经,瘀于膀胱荣分,则其人必如狂。如狂者、瘀热内结,心为所扰,有似于狂也。当此之时,血若自下,下者自愈,若不自下,或下而未尽,则热与瘀血,下蓄膀胱,必少腹急结也。设外证不解者,尚未可攻,当先以麻黄汤解外;外解已,但少腹急结痛者,乃可攻之,宜桃核承气汤;即调胃承气加桃核,所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来,故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者,谓空腹则药力下行捷也。

太阳病不解,不传阳明,邪热随经入里,谓之犯本,犯本者,谓犯膀胱之府也。膀胱府之卫为气分,膀胱府之荣为血分,热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯卫分之里,五苓散证也;热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯荣分之里,桃核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证,二方虽皆治犯本之药,而一从前利,一从后攻,水与血,主治各不同也。

喻昌曰:桃核承气汤用桂枝解外,与大柴胡汤解外相似,益见太阳随经之热,非桂枝不解也。

程知曰:太阳病不解,随经入府,故热结膀胱。其人如狂者,瘀热内结,心不安宁,有似于狂也,若血自下,下则热随瘀解矣。然必外证已解,乃可直攻少腹急结之邪,于谓胃承气中加桃核者,欲其直达血所也;加桂枝以通血脉,兼以解太阳随经之邪耳!

汪琥曰:膀胱乃小腹中之物,膀胱热结,在卫则尿不利,在荣则血不流,故作急结之形,为下焦畜血之证谛也。所以用桃核承气汤,乃攻下焦畜血,治少腹急结之药,实非通膀胱热结之药也。

桃核承气汤方

桃核五十个桂枝三两大黄四两芒硝二两甘草二两

右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

太阳病六、七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当□满,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也。宜下之以抵当汤。

太阳病六、七日,表证仍在者,脉当浮大。若脉微而沉,则是外有太阳之表而内见少阴之脉,乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里,则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证,而又不作结胸、藏结之病,但其人发狂,是知太阳随经瘀热,不结于上焦之卫分,而结于下焦之荣分也。故少腹当□满,而小便自利者,而血蓄于下焦也。

下血乃愈者,言不自下者,须当下之,非抵当汤不足以逐血下瘀,乃至当不易之法也。

喻昌曰:蓄血而至于发狂,则热势攻心,桃核承气不足以动其血,桂枝不足以散其邪,非用单刀直入之将,必不能斩关取胜也,故名其汤为抵当。抵者至也,乃至当不易之良法也。

张璐曰:邪结于胸,则用陷胸以涤饮;邪结少腹,则用抵当以逐血。

程知曰:脉微而沉,邪结于里也。表证仍在,而反不结胸,太阳随经之邪,不结上焦,而结下焦。小便自利,血病而气不病也。

程应旄曰:热结于气分,则为溺涩,热结于血分,则为蓄血,血既蓄而不行,自非大下其血不愈。

抵当汤方

水蛭三十个□虫三十个大黄三两桃核二十个

右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下者更服。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹□满,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛,属抵当汤。

此承上条详其脉证,互发其义也。太阳病,无论中风、伤寒,但身黄脉大,腹满小便不利兼头汗出者,乃湿热之黄,非瘀血也。今身黄,脉沉结,少腹□,小便自利,其人如狂者,则是血证,非湿热也,故宜抵当汤以攻其血。

方有执曰:谛,审也。言如此为血证审实,无复可疑,必须抵当汤,勉人勿二之意。

程知曰:身黄,脉沉结,少腹□,三者皆下焦畜血之证。然尚与胃热发黄证相近,故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者,则为无形之气病,属茵陈证也;其少腹□而小便自利者,则为有形之血证,属抵当无可疑矣。

汪琥曰:按本文云:小便不利者之下,仲景不言治法。成注云:可与茵陈汤。『补亡论』云:与五苓散。后条辨云:属茵陈五苓散。此三方可选而用之。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。

此承上条而言证之轻者,以互发其义酌而其治也。伤寒荣病,有热不已,伏于荣中,其血不随经妄行致□,则必随经下蓄膀胱,少腹者膀胱之室也,故少腹满。若小便不利,则为病在卫分,有停水也;今小便反利,则为病在荣分,有瘀血也,法当下之,宜以抵当汤。小其制为丸,缓缓下之,不可过用抵当汤也。

方有执曰:上条之方,变汤而为丸。名虽丸也,而犹煮汤焉。汤者荡也,丸者缓也,丸者缓也,变汤为丸,而犹不离乎汤,盖取欲缓不缓,不荡而荡之意也。

程应旄曰:夫满因热入气分,而蓄及津液者,应小便不利,今反利者,则知其所蓄非津液也,乃血也。血因热而满结,故用抵当汤,变易为丸,煮而连滓服之,使之直达血所,以下旧热,荡尽新瘀,乃除根耳!

抵当丸方

水蛭二十个□虫二十个桃核二十五个大黄三两

右四味,捣筛为四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬时当下血,若不下者更服。

柯琴曰:膀胱为府,血本无所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。热结□满,当小便不利,而反利者,是病不在膀胱之内,而在少腹之内也。其随经之荣血,因瘀热结于少腹之里,而非膀胱之里也。所以小便虽利,而□满急结如故,是蓄血瘀于少腹也。热淫于内,神魂不安,故发狂;血瘀不行,则荣不运,故脉微而沉;荣不运则气不宣,故脉沉而结也。荣气不周于身,则身黄。消谷善饥者,胃火炽盛也;大便反易者,血之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不荣智不明也,此皆瘀血之征,非至峻之剂,不足以抵其巢穴,而当此重任,故立抵当汤。蛭虫之善饮血者,而利于水,□虫之善吮血者,而猛于陆,并取水陆之善取血者以攻之,同气相求;更佐以桃核之苦温,推陈致新,大黄之苦寒,荡涤邪热,故名抵当也。若热虽盛而未狂,少腹满而未□

,则宜小其制为丸,以缓治之。若外证已解,少腹急结,其人如狂者,是又为转属阳明之证,用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中,以微利之,使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

伤寒大下后,复发汗,先下后汗,治失其序矣。邪热陷入,心下痞结,法当攻里。若恶寒者,为表未尽也,表既未尽,则不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者,以其为已汗已下之表也。攻痞以大黄黄连泻心汤者,以其为表解里热之痞也。

『活人书』云:大抵结胸、痞皆应下,然表未解者,不可攻也。

方有执曰:表非初病之表,乃下后复汗,疏缓其表之表也。解犹救也,如解渴、解急之类是也。解表与发表不同,伤初病之表当发,故用麻黄汤;此以汗后之表当解,故曰宜桂枝汤。

张璐曰:大下之后复发汗,先里后表,颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下,证兼恶寒,表邪不为汗衰,即不可更攻其痞,当先行解肌之法以治外,外解已后,乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞,方为合法。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两黄连一两

右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。

痞□虚邪,而用大黄、黄连,能不起后人之疑耶?然仲景使人疑处,正是使人解处。

盖因后人未能细玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其旨矣。观其以滚沸如麻之汤,渍大黄、黄连,须臾绞去滓,仅得其无形之气,不重其有形之味,是取其气味俱薄,不大泻下。虽曰攻痞,而用攻之妙,不可思议也。

脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。

伤寒脉浮紧,不汗而下之,浮紧之脉,变为沉紧,是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自濡者,谓不□不痛,但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。

程应旄曰:误下成痞,既误在证,尤误在脉,则救之之法,仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里,则浮紧变为沉紧,表邪陷入而不散,徙怫郁于心下,故作痞。

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

濡字上当有「不」字。若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎?

此承上条以互明之也。按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻之热痞也。然其脉,关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,未可峻攻也,故以大黄黄连泻心汤主之。

心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

心下□痛,结胸也。□而不痛,心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合外寒内热而兼治之,其妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内附子别煮汁。义在泻痞之意轻,扶阳之意重也。

方有执曰:痞本阴邪内伏而虚热上凝,复恶寒汗出,则表虚而阳不为护卫可知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用,加附子者,盖欲敛其汗,而固其阳也。黄芩因附子而更加表里两解具见矣。

李中梓曰:以三黄之苦寒,清中济阴,以附子之辛热,温经固阳。寒热互用,攻补并施而不悖,此仲景之妙用入神也。

程应旄曰:此条宜与伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者,缘发汗汗未出,而初时之恶寒不罢,故属表未和;此条加附子者,缘汗已出,恶寒已罢,而复恶寒汗出,故属之表阳虚,须于异同处细细参看。

附子泻心汤方

大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚

右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓;内附子汁,分温再服。

伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心中痞□而满,干呕,心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使□也,甘草泻心汤主之。

毋论伤寒中风,表未解总不当下。医反下之,或成痞,或作利。今其人以误下之故,下利日数十行,水谷不化,腹中雷鸣,是邪乘里虚而利也。心下痞□而满,干呕,心烦不得安,是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利,表里兼病,法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,可见此痞非热结,亦非寒结,乃乘误下中虚,而邪气上逆阳陷阴凝之痞也,故以甘草泻心汤以缓其急,而和其中也。

沈亮宸曰:半夏泻心,甘草泻心,皆下后伤气之过也。生姜泻心,因于饮食;大黄泻心,因于内热;附子泻心,因于外寒,证既不同,药亦各异也。

喻昌曰:下利完谷,腹鸣呕烦,皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义,以为结热而复下之。其痞必益甚,故复以胃中虚,客气上逆,昭揭病因。

程应旄曰:仲景恐结热之疑难明,故特揭出胃中空虚,客气上逆之故,以明其非。所以用辛温以调其阳,制住客气,使不得上逆;用苦寒清肃,彻去客热,使无阻留。庶两勿羁縻,阴阳相和,否转为泰矣。

汪琥曰:其人下利,日数十行,则胃中之物已尽,何得而不虚?况医复下之,而痞益甚,愈可知其非实证矣。若是实证。当必曰□而痛,不曰□而满矣。只此「满」字,而虚实之证了然。

魏荔彤曰:前条因恶寒汗出,阳随汗而在表,恐亡阳于外,故用附子以回阳;此条重在胃虚,阳微于中,故用甘草干姜以益阳;亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本,则一意耳。

甘草泻心汤方

甘草四两黄芩三两黄连一两干姜三两半夏半升大枣十二枚

右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

方以甘草命名者,取和缓之意也。用甘草、大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半夏之辛,降逆止呕,芩连之寒,泻阳陷之痞热;干姜之热,散阴凝之痞寒。缓中降逆,泻痞除烦,寒热并用也。

伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞□,干噫食臭,□下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

伤寒汗出表解之后,余邪转属阳明,心下痞满□痛不大便者,必其人胃素燥热,因而成实,攻之可也。今其人平素胃虚,兼□下有水气,即不误下,而余热亦乘虚入里,以致胃中不和,谷气不化,故心下痞□,干噫食臭也。水气不行,故腹中雷鸣下利也。主之以生姜泻心汤者,其意重在散水气之虚痞耳。

喻昌曰:篇中论结胸及痞之根源,云胃中空虚。此云胃中不和,以其未经误下而致空虚耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃气所关之鉅,固若此哉。

程知曰:此为汗后,未经误下,心中痞□,水饮搏聚者,立治法也。外邪虽解,然必胃气通和,始得脱然无恙。汗出解后,胃中不和,饮食搏结,故心中痞□。中焦不能消谷,故干噫食臭。土弱不能制水,故□下有水气旁流。腹中雷鸣者,搏击有声,下利而清浊不分也。故于泻心汤内,君生姜以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。

程应旄曰:汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为周身荣卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止,恶寒身疼痛之证;有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚,遂有发热眩悸,身□动,欲擗地之证;有膻中之阳,为上焦心气之主,此阳虚,遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证;有胃中之阳,为中焦水谷化生之主,此阳虚,遂有腹胀满,胃中不和,而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观其脉证,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡阳一语,混同漫及之也。

生姜泻心汤方

甘草三两人参三两干姜一两半夏半升黄芩三两黄连一两生姜四两大枣十二枚

右八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

名生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散□下之水气,人参、大枣补中州之土虚,干姜、甘草以温里寒,黄芩、黄连以泻痞热,备乎虚水寒热之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?

伤寒五、六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之不为逆,必蒸蒸而振,却产热汗出而解。若心下满而□痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

结胸兼阳明里实者,大陷胸汤证也;兼阳明不成实者,小陷胸汤证也。痞□兼少阳里实证者,大柴胡汤证也;兼少阳里不成实者,半夏泻心汤证也。今伤寒五、六日,呕而发热者,是邪传少阳之病也。既柴胡证具,乃不以柴胡和之,而以他药下之,误矣。若柴胡证仍在者,此虽已下,尚未成逆,则当复与柴胡汤,必蒸蒸而振战,然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而□痛者,此为结胸,大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛,此为虚热气逆之痞,即有呕而发热之少阳证,柴胡汤亦不中与之。法当治痞也,宜半夏泻心汤主之。

成无己曰:若下后阳邪传里者,则结于胸中为结胸,以胸中为阳受气之分也。阴邪传里者,则留于心下为痞,以心下为阴受气之分也。

程应旄曰:泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也,曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪挟饮,尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃而泻其蓄满者,大相迳庭矣。痞虽虚邪,乃表气入里,寒成热矣。寒虽成热,而热非实,故用苦寒以泻其热,兼佐辛甘以补其虚,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒热互用,若阴痞不关阳郁,即郁而亦未成热,泻心之法概可用也。

汪琥曰:少阳病误下,邪在半表半里,居阴阳之间,故有痞结证。夫人身、膈以下属阴,膈以上属阳,少阳居清道而介乎膈之间,亦为半表半里。此可征少阳病误下,邪气乘虚入里,而结胸痞气所由分也。

半夏泻心汤方

半夏半升黄芩三两干姜三两人参三两黄连一两甘草三两大枣十二枚

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,温服一升,日三服。

本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

本以下之早,故成心下痞。如绑定热成实之痞,则宜大黄黄连泻心汤,寒攻之法也,如系外寒内热之痞,则宜附子泻心汤,温攻之法也;如系虚热水气之痞,则宜生姜泻心汤,散饮之法也;如系虚热而呕之痞,则宜半夏泻心汤,折逆之法也;如系虚热益甚之痞,则宜甘草泻心汤,缓急之法也。今以诸泻心汤,审证与之,而痞不解,则当审其人,若渴而口燥心烦,小便不利者,非辨证不明,药力之不及也。盖水饮内蓄,津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外发内利,汗出小便利则愈,于此可类推矣。

方有执曰:泻心汤治痞而痞不解,则非气聚之痞可知。渴而口燥烦,小便不利者,津液涩而不行,伏饮凝结也。五苓散利水生津,津生而渴烦止,水利而痞自除,所以又为消痞满之一法也。

程应旄曰:泻心诸方,开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之来路虽同,而其人口渴,燥烦,小便不利,则知下后胃虚,以致水饮内蓄,津液不行,痞无去路,非结热也。以五苓散主之者,使浊阴出下窍,而清阳之在上焦者,自无阻留矣。况五苓散宜通气化,兼行表里之邪,使心邪不从心泻,而从膀胱泻,又一法也。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞□,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复利不止者,当利其小便。

伤寒服汤药,下利不止,心中痞□者,误下之所致也。下利痞□,仍虚痞也,服泻心汤已合法矣。而痞不愈,复以他药下之,痞虽去而利不止,医与理中汤温之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,属滑脱也,故用赤石脂禹余粮汤,涩滑固脱,利可止也。若止而复利,则当审其小便之利与不利。小便若利,当佐以温补之药以收全功。小便不利,是水无去路,固涩日久,所以复利不止。则又当利其小便,使水道通而利自止矣。

郑重光曰:汤者荡也,即下药也。误下利不止,心下痞□,服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之,误而又误,用理中开痞止利,原不为过,而利益甚者,以屡下伤肾,下焦失守也。故用石脂禹粮固肠虚而收滑脱,利仍不止,当利其小便。盖膀胱者肾之府也,肾主二便,开窍于二阴,利小便者,令藏府各司其事,庶水谷分而下利自止也。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一筋太乙禹余粮一筋

右二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

柯琴曰:甘姜、参、术,可以补中宫元气之虚,而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦,未可以理中之剂收功也。然大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾,此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠,盖急以治下焦之标者,实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚,故不宜于姜、附。若水不利而湿甚,复利不止者,则又当利其小便矣。

伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞□,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。

伤寒发汗,若吐若下,解后,设表里俱清,自然胃和思食而愈。今邪虽解,而心下痞□,胃虚结也;噫气不除,胃气逆也。然治痞之法,无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤

方中,去芩、连、干姜,以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者,所以补虚宣气,涤饮镇逆也。

方有执曰:解,谓大邪已散也。心下痞□,噫气不除者,正气未复,胃气尚弱,而伏饮为逆也。故用旋覆代赭石汤,以养正而散余邪也。

喻昌曰:大意重在噫气不除上。既心下痞□,更加噫气不除,则胃气上逆,全不下行,有升无降。所谓弦绝者,其声嘶;土败者,其声哕也。故用代赭石领人参下行,以镇安其逆气也。

汪琥曰:此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同,是虽噫而不至食臭,故知其为中气虚也。

沈明宗曰:误下成痞,观此之发汗解后,亦可成痞。盖发汗、吐、下,皆伤内气。然最虚之处,便是容邪之处,所以微邪从虚内陷,浊阴上逆冲心,则心下痞□,而噫气不除也。

旋覆代赭石汤方

旋覆花三两人参二两生姜五两代赭石一两半夏半升甘草三两大枣十二枚

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

罗天益曰:汗、吐、下解后,邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏,三焦因之失职,清无所归而不升,浊无所纳而不降,是以邪气留滞,伏饮为逆,故心下痞□,噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚,生姜、大枣和脾养胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之敛浮镇逆;旋覆花之辛,用以宣气涤饮;佐人参以归气于下,佐半夏以蠲饮于上,浊降则痞□可消,清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌,用真武汤镇之;治下焦滑脱不守,用赤石脂禹余粮汤固之,此胃虚气失升降,复用此法理之,则胸中转否为泰,其为归元固下之法,各极其妙如此。

伤寒大吐、大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

伤寒大吐、大下之后,津液极虚。其人面赤,表气怫郁,渴欲引饮,复与汤水,以助发其汗,因得哕。所以然者,大吐、下已虚其中,又发其汗,阳从外亡,故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤,温中降逆可也。

胃主纳,下通地道。若胃病失职,则不下输大小肠,不纳而反出也。物出无声,谓之吐;声物并出,谓之呕;声出无物,谓之干呕;干呕者,即哕也,以其有哕哕之声,故名曰哕也。论中以呕为轻,以哕为重。盖以胃中有物,物与气并逆,所伤者轻;胃中空虚,惟气上逆,所伤者重故也。哕,与三阴证同见者,为虚为寒;与三阳证同见者,为实为热。虚寒者,四逆、理中、吴茱萸等汤;实热者,调胃、大小承气等汤,择而用之,勿谓哕者胃败不可下也。论中云:伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈是也。又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者,皆非也。盖哕之声气,自胃出于口,而有哕哕之声,壮而迫急也;呃逆之声,气自脐下冲上,出口而作格儿之声,散而不续也。夫所谓呃逆者,即论中平脉篇所谓□□者,气噎结有声也。观呃逆之人,与冷水实时作格,哕则不然,自可知也。吃逆、噫气者,即今之所谓嗳气也,因饱食太急,比时作嗳,而不食臭,故名曰吃逆也。因过食伤食,过时作嗳有食臭气,故名曰噫气也。哕□嗳噫,俱有声无物,虽均属气之上逆,然不无虚实寒热,轻重新久之别也。甚至以欬逆为呃逆者,殊不知欬逆即今之喘嗽也,兹乃与呃逆混而为一,皆不考之过,而得失利害系焉!不可以不辨:干呕即哕,欬逆即喘嗽。详在『金匮要略』中。

程应旄曰:哕之一证,有虚有实。虚自胃冷得之,缘大吐大下后,阴虚而阳无所附,因见面赤,以不能得汗,而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁,复与水而发汗令大出,殊不知阳从外泄而胃虚,水从内搏而邪格,胃气虚弱矣。安得不哕!

汪琥曰:伤寒既大吐、大下之后,已极虚矣!复极发其汗者何也?以其人外气怫郁,面上之气,恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃府虚极,浮热之气上升于面,医人认以为邪热胃燥过极,不得汗,复与之水以助其汗,因而得哕。

音切沫音末内音纳合音鸽见音现饴音怡烊音羊欬溪介切眩匣绢切振平声窒陟力切暝音冥□汝六切蛭音质□音肓谛音帝当去声瘀影据切噫乙介切濡音软哕于月切