id=”hi-99405″>2.太阳病桂枝汤证

图片 6

病名伤寒,而太阳篇之开端,实中风、伤寒、风温并列,盖寒气多随风至,是中风者伤寒之诱起也。无论中风、伤寒,入阳明后皆化为温,是温病者伤寒之归宿也。惟其初得之时,中风、伤寒、温病,当分三种治法耳。为中风为伤寒之诱起,是以太阳篇开始之第一方为桂枝汤,其方原为治中风而设也。

图片 1

《伤寒论》原文∶太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

图片 2

《伤寒论》原文∶太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒。

图片 3

,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

桂枝三两去皮,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚擘。上五味
咀,以水七升微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服须臾,啜热稀粥一升余以助药力,温复令一时许,遍体
微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服根据前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之;服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

第13条的描述和第12条类似,但绝不是简单的重复,而是扩大了桂枝汤的治疗范围。第12条的桂枝汤证开头说太阳中风,阳浮而阴弱,治疗的只是太阳中风。这一条是太阳病,太阳病就是表病,并没说是中风、伤寒还是其他。因此,凡是太阳病,中风也好,伤寒也好,其他病也好,如果出现了头痛、发热、汗出、恶风,就可以用桂枝汤主之。这样来看,桂枝汤就不局限于太阳中风一证,它就有广泛的意义了。

人之营卫皆在太阳部位,卫主皮毛,皮毛之内有白膜一层名为腠理,腠理之内遍布微丝血管即营也。其人若卫气充盛,可为周身之外围,即受风不能深入,其人恒多汗闭不出,迨其卫气流通,其风自去,原可不药而愈也。至桂枝汤所主之证,乃卫气虚弱,不能护卫其营分,外感之风直透卫而入营,其营为风邪所伤,又乏卫之保护,是以易于出汗。其发热者,因营分中之微丝血管原有自心传来之热,而有风以扰之,则更激发其热也。其恶风者,因卫虚无御风之力,而病之起点又由于风也。推原其卫气不能卫护之故,实由于胸中大气之虚损。《灵枢》五味篇曰∶“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道,其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。”由斯观之,营卫原与胸中大气息息相通,而大气实为营卫内部之大都会,愚临证实验以来,见有大气虚者,其营卫即不能护卫于外而汗出淋漓,夫大气原赖水谷之气时时培养,观服桂枝汤者当啜热粥以助药力,此不惟助其速于出汗,实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也。

邪气伤人是很复杂的,随着人体状态的变化,就会出现不同的情况,如果完全用风、寒这两法来衡量表证是不足的,也是不符合客观病理变化的。因此,在中风、伤寒以外另立一条,就是太阳病,头痛、发热、汗出、恶风的,我们就可以给他用桂枝汤。汗出、恶风是什么?这是主证。桂枝汤的主证已经出现了,无疑就是表虚的营卫不和证,就可以用桂枝汤。

或问∶桂枝汤提纲中原谓阴弱者汗自出,未尝言阳弱者汗自出也。夫关后为阴主血,关前为阳主气,桂枝汤证,其弱脉惟见于关后,至关前之脉则见有浮象,未见其弱,而先生竟谓桂枝汤证之出汗,实由于胸中大气之弱,不显与提纲中之言相背乎?答曰∶凡受风之脉多见于关前,提纲中所谓阳浮者,其关前之脉因受风而浮也,所谓阴弱者,知其未病之先其脉原弱,至病后而仍不改其弱也,由斯而论,其未病之先,不但关后之脉弱,即关前之脉亦弱,既病之后,其关前脉之弱者转为浮脉所掩,而不见其弱耳。然其脉虽浮,必不任重按,是浮中仍有弱也,特古人立言尚简,未尝细细明言耳。

下面我举一个用桂枝汤治疗发热、汗出、恶风的例子。有一次,我看一个老年人,浑身出很严重的荨麻疹,越到夜晚痒得越厉害,睡不好觉。虽然是个小病,上了年纪的人了,也是影响健康的。找过很多大夫,凉血、清热、疏风、解湿毒的方子都服过,白鲜皮、地肤子、苦参、荆芥、防风也都用过,就是不好。我一看,他的脉浮而缓,就问他:你这个疹子除了浑身痒,还有没有其他的病证啊?他说:我怕风,有时候还发热,发热的时候就出汗,出汗的时候就怕风。这就和桂枝汤证发热、汗出、恶风、脉浮缓的主证吻合了,所以我毅然开了桂枝汤的原方,并嘱咐他吃药以后喝点儿热粥,盖上被子出点儿汗。果然,他吃药以后汗出了,疹子就退了,后来就掉疹子的皮屑,病就好了。从这个病例,我们可以看出抓主证的重要性。柯韵伯很有经验,他说疟疾、下利,只要出现太阳病的发热、汗出、恶风,用桂枝汤效果很好。

是以愚用桂枝汤时,恒加黄
以补其胸中大气,加薄荷以助其速于出汗,不至若方后所云,恒服药多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热,即以防黄
服后能助热也。若遇干呕过甚者,又宜加半夏以治其呕,惟此时药局所鬻之半夏,多制以矾,若用以止呕,必须用微温之水淘净矾味,用之方效。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

愚治桂枝汤证,又有屡用屡效之便方,较用桂枝汤殊为省事,方用生怀山药细末两半或一两,凉水调和煮成稀粥一碗,加白糖令适口,以之送服西药阿斯匹林一瓦,得汗即愈。

那么这一条有什么意思呢?头痛发热,汗出恶风,这和上头差不多呀!他有用意的,这个仲景的书就这样的,他还怕你呀(认为)桂枝汤就是(用于)中风,中风证,离开这个就不能用了。这段不是了,这段他说凡是太阳病,只要是太阳病,属于这一类的病,他要有头痛发热,汗出恶风,就用桂枝汤,没问题的,你不必管他中风不中风。这是中医辨证的精神,从这书上也看出来了。所以这个桂枝汤的主要应用呀,就是在表证的时候发热汗出恶风,他一汗出没有不恶风的,所以这个时候用是没有错的。他这段的意思呀就是怕你由于前一条太阳中风,必须是中风才用,但是后世呀,这条还没人注意。就认为桂枝汤是散风邪的,要不是风就不能用,这是错的。

桂枝汤证之出汗,不过间有出汗之时,非时时皆出汗也,故必用药再发其汗,始能将外感之风邪逐出。然风邪去后,又虑其自汗之病不愈,故方中山药与阿斯匹林并用,一发汗、一止汗也,至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者,此中原有深义,盖药性之入人脏腑,其流行之迟速原迥异,阿斯匹林之性其发汗最速,而山药止汗之力则奏效稍迟,是以二药虽一时并用,而其药力之行则一先一后,分毫不相妨碍也。

试注

这一条介绍桂枝汤的主证,同时拓宽桂枝汤的应用范围。凡属太阳病,具备头痛,发热,汗出,怕风的症状,主方均可选用桂枝汤。刘渡舟教授应用桂枝汤治疗发热、汗出、恶风的病历,对本条理解很有帮助。

图片 4

第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

第3条:太阳病,或已发热,或为发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

第4条:伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

第5条:伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。

第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

第7条:病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者,七日愈,发于阴者,六日愈,以阳数七,阴数六故也。

第8条:太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。

第9条:太阳病欲解时,从巳至未上。

第10条:风家,表解而不了了者,十二日愈。

第11条:病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

桂枝汤是群方之冠,群方之魁。

医案

1治汗出偏沮(ju潮湿):

孙某某,男,39岁。

患病为左半身经常汗出,而右半身则反无汗,左有汗而右无汗,界限分明。切其脉缓而略浮,舌苔薄白。《素问·阴阳应象大论》说:“左右者,阴阳之道路也”。此证为阴阳气血不和,故汗出偏沮,而左右阴阳不相协和,致气血之乖戾。治宜调谐阴阳,令气血相和则愈。用桂枝汤原方,服后啜粥取微汗,从此其病获痊。

图片 5

上面五味药,用1400毫升水,小火煮剩至600毫升,温度正好的时候,不烫嘴,服200毫升,服完了之后,喝点热稀粥200毫升,以帮助药物发挥效果,盖上被子,令身上潮乎乎,不可大汗淋漓,那样病不会好的,如果吃一服,病好了就不要吃了,如果不好,那就再按前法吃一次,还不行,就缩短给药间隔时间,半天吃三服600毫升,病比较重的,白天吃晚上在吃,12小时观察,吃了一剂不行,再吃,如果还不行,吃两三劑,同时注意饮食要清淡。(搭档王丽
译)

四川名医,火神派代表,郑钦安说:学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也。

第13条,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”

本条是桂枝汤的主证,也是太阳中风证。桂枝汤,由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣。

为了方便大家理解和运用,取用经方家曹颖甫讲的观点:桂枝起到了心脏把血打到体表末梢,白芍负责从末梢把血回到心脏,和桂枝一起实现调和营卫,生姜、大枣、炙甘草共同起到了恢复胃气、降逆止呕的作用。如果干呕厉害,可加半夏。

“桂枝(三两,去皮),芍药(三两),甘草(二两,炙),生姜(三两,切),大枣(十二枚,擘)”。

伤寒第一方桂枝汤里面的桂枝,在《神农本草经》里面说“味辛温,主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。生山谷”。

肉桂有辛辣的味道,桂枝和肉桂是一种东西。它能走人的动脉血管,能增加人的血液循环,这是一个入血分的药,能通血脉。还能治疗呼吸道的病,老喘、上不来气,很多情况是因为心脏不行的心源性哮喘。这种人愿意长吸气,心脏供血不好,是一味补心的强心药。少阴喉痹用桂枝半夏甘草汤。温病咽喉疼就不能用桂枝了,这种人发烧但不怕冷、反怕热,这时如果用桂枝嗓子会疼得更厉害,马上就化脓了。所以温病派说“桂枝入喉、阳盛则毙”,他们一生不敢用桂枝,它温通的力量相当厉害。

在阴液亏、血分有热的情况下,用了它以后会加重出血,它是个温血、行血药。

血得温则行,血得寒则凝,人受寒后四肢冰凉用桂枝就没问题。血分有热、不能吃辣椒的人,用桂枝就得注意,它能增加血的温度,血寒、心脏弱的人可以用它。受了风寒以后关节疼,桂枝是不能缺的。它是甘味药入脾的,五气五味入五脏。

“白芍味苦、平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气,生川谷及丘陵”。

白芍是滋阴养血药,有点微微发苦酸,很多治疗肚子疼的药都离不了白芍。小孩子肠痉挛、不爱吃饭,痢疾、肠炎的肚子疼,都用到白芍。血痹就是血脉里面有了淤血块了,白芍酸敛走静脉比较好,桂枝走动脉,所以古人用药一阴一阳。

白芍能把血里面的水分补足,还能清理血管里的杂质,打破身体某部位的肿块,通过改善血液循环把它们去掉。去寒热就能治疗感冒,肚子里面有了疝气,很多妇女腹腔里有卵巢囊肿、子宫肌瘤,都离不了白芍。

它是治疗肚脐以下的疾病的,腹部包括两腿血脉上的疾病,可以加强人体回流的血液循环。有个有名的方剂叫去杖汤,就是白芍、甘草、炮附子,拄拐杖走不了的人,喝完后就把拐杖扔了。

治疗静脉曲张就把白芍的量加大,它还能疏肝,管小便的是肝肾。

肾主二便、肝主疏泄,把身上的水液补足了,肝气也舒展了,小便就通利了。

“甘草味甘平,主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。久服轻身延年,生川谷”。

甘草可以长力气,入脾就长肌肉。中土是天地和人体气血左升右降的根本。咱们看桂枝汤的配方,桂枝是辛味药稍微发甘,白芍是酸味药带一点苦,炙甘草和大枣是纯甘味药,生姜是一味辛味药。两辛、一酸就是小补肝汤,就辛酸化甘、通血脉。

能往上走升阳气,所以桂枝汤就能治疗手脚冰凉。两个辛味药配合两个甘味药就会辛甘化苦,对脾胃就有好处,桂枝汤只要是肝脾。非常重视中气,比补肝还厉害,肝脾都能补。解表一定要固住脾胃,从脾胃产生的正气、津液、精气,才能把外邪挡在外面或解决。老百姓做的糖醋蒜,这就是辛酸甘俱全的小补肝汤,所以说药食同源。

中医鼻祖伊尹以前就是一个大厨,他完全使用了气味的化合,所以中国菜特别好吃。而且比较养生,酸辣汤等都是有规矩的,只要附和汤液经法的五味化合规律的都能成为经方。某种成分超强了就不能当食物吃了,那就是药品了,乱补都是不对的。天生地长的蔬菜粮食成分都是非常均匀的,你吃了就不会有毒副作用,能吃进去就能排出去。里面的纤维就把吸收完营养后的垃圾排走了,光吃维生素片大便就结不了,强酸强碱的某一气味重了都会对人体有伤害。以前说用大枣十二枚,那是因为那个年代的人们饥寒交迫,瘟疫、战乱使人们生活都比较困难。咱们现在用五枚就行,大枣要掰开,生姜要切片。

“右五味,咀三味。以水七升,微火煮取三升,去滓。适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服,依前法。又不汗,后服小促其间。半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。

桂枝汤五味药就解决问题了,把药嚼烂、咬碎,都是原生药材。现在都是切成片的饮片,以前都是从地里刚挖出来新鲜的,一升就是咱们现在一碗。用七碗水煮成三碗,微火就是慢火,不是武火起码是中火。然后就把药渣子倒掉不要了,这三碗药不凉不热的时候温服一升、喝一碗,吃完药稍待一会儿。一点一点地喝一碗热稀粥,因为桂枝汤不是强力发汗的方子,是微微温通发汗的方子。喝稀粥以助胃气,他知道发汗的功能是通过胃来的,用大枣和生姜补胃气后再喝稀粥以充谷气。

咱们知道天冷喝完稀粥身上马上就暖过来了,甚至就出点小汗,再盖上被子睡觉,身上出一层白毛汗病就解了。

你不能盖太厚、出大汗,否则会又烧起来,不能发汗太多。如果喝完药出点小汗,身上觉得舒服了第二碗药就不用吃了,再喝可能就过了。如果吃了药没出汗就再服一碗,就是半天把这三碗药喝了,也就是两个小时喝一碗。把药劲儿接上,这就是达到了它的血药浓度,人和人的体质不一样。

有些壮人一碗就解决了,太弱了就接着喝三碗药,不好就再来一剂。所以中药的安全系数非常大,九碗药下去可能才能治好,这是张仲景遇到了这些情况才那么写的。

只要你认证准就效不更方,而且吃药后就吃冰糕、喝酸奶、喝饮料都是不对的,喝完桂枝汤觉得苦就吃一个梨,汗就不出了。生冷的东西就伤到胃气了,粘滑的油炸糕、粘糕、肉类、喝酒、奶酪、臭豆腐和辣的东西都不能吃。

桂枝汤是诸方之祖,在它的基础上加减了很多方,所以张仲景的方子不但教给你如何治病还教给你如何加减。

所以经方不是说不能动,他的方量比例确实不能动,都有天地气化的理数和数术在里面。但是得根据病情的变化可以加减的,这本书上后面的方子都示之以法,都给了你例子了。学透后就能自己加减了。

十三条 “太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。方二”。

这一条里面就多了一个头疼,头疼也可能是桂枝汤证,我在临床上也遇到过。有的小孩出汗多、发烧、怕风、头疼,但是舌苔比较白腻,脾胃有点湿,我又加了茯苓和白术。

图片 6

辨证

【六经】太阳病(表阳)

【方证】太阳中风

【其他】营卫、气血、阴阳、表里不和。

辨症

脉浮缓,恶风,发热,汗出,头项强痛。

方歌

项强头痛汗憎风,桂芍生姜三两同

枣十二枚甘二两,解肌还籍粥之功

原文

《伤寒论》

第12条:太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬嗇恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。

第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。

第17条:若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

第19条:凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。

第42条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。

第45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈;今脉浮,故在外。当须解外则愈,宜桂枝汤。

第53条:病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

第54条:病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

第56条:伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。

第57条:伤寒发汗,已解。半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

第91条:伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,
宜桂枝汤。

第164条:伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

第234条:阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

第240条:病人烦热,汗出则解。又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

第276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

第372条:下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

第387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

《金匮要略》

师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月,加吐下者,则绝之。(妇人妊娠病脉证并治第二十条)

产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤(即桂枝汤)。
(妇人产后病脉证治第二十一条)

诸家论述

金·成无己

《内经》曰∶辛甘发散为阳。桂枝汤,辛甘之剂也,所以发散风邪。《内经》曰∶风淫所胜,平以辛,佐以苦甘,以甘缓之,以酸收之。是以桂枝为主,芍药甘草为佐也。《内经》曰:风淫于内,以甘缓之,以辛散之。是以生姜、大枣为使也。

清·柯琴

此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸(“咸”指全)得用此发汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。桂枝赤色,通心温经,能扶阳散寒,甘能益气生血,辛能解散外邪,内辅君主,发心液而为汗。故麻黄、葛根、青龙辈,凡发汗御寒者咸用之,惟桂枝汤不可用麻黄,麻黄汤不可无桂枝也。本方皆辛甘发散,惟芍药微苦微寒,能益阴敛血,内和营气。先辈之无汗不得用桂枝汤者,以芍药能止汗也。芍药之功,本在止烦,烦止汗亦止,故反烦、更烦,与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药,即建中之剂,非复发汗之剂矣。是方也,用桂枝发汗,即用芍药止汗,生姜之辛,佐桂以解肌,大枣之甘,佐芍以和里。桂、芍之相须,姜、枣之相得,阴阳表里,并行而不悖,是刚柔相济以为和也。甘草甘平,有安内攘外之功,用以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣。而精义尤在啜稀热粥以助药力。盖谷气内充,外邪勿复入,热粥以继药之后,则余邪勿复留,复方之妙用又如此。故用之发汗,自不至于亡阳;用之止汗,自不至于贻患。今人凡遇发热,不论虚实,悉忌谷味,刊桂枝方者,俱削此法,是岂知仲景之心法乎?要知此方专治表虚第吴注:桂枝汤治中风表虚证条:,但能解肌,以发营中之汗,不能开皮毛之窍,以出卫分之邪。故汗不出者,是麻黄症,脉浮紧者,是麻黄脉,即不得与桂枝汤矣。然初起无汗,当用麻黄发汗。如汗后复烦,即脉浮数者,不得再与麻黄而更用桂枝。如汗后不解,与下后脉仍浮,气上冲,或下利止而身痛不休者,皆当用此解外。盖此时表虽不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉。故脉证虽同麻黄,而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风一证,印定后人耳目,而所称中风者,又与此方不合,故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢,随手而愈。因知仲景方可通治百病,与后人分门证类,使无下手处者,可同年而语耶?

清·尤在泾

按风之为气,能动阳气而泄津液,所以发热汗自出,与伤寒之发热无汗不同,此方用桂枝发散邪气,即以芍药摄养津气。炙甘草合桂枝之辛,足以攘外。合芍药之酸,足以安内。生姜、大枣,甘辛相合,补益营卫,亦助正气去邪气之用也。盖以其汗出而邪不出,故不用麻黄之发表,而以桂枝助阳以为表,以其表病而里无热,故不用石膏之清里,而用芍药敛阴以为里,此桂枝汤之所以异于麻黄、大青龙也。服已须臾,啜稀粥一升余,所以助胃气,即所以助药力。盖药力必藉胃气以行也。温覆令微汗,不使流漓如水者,所谓汗出少者为自和。汗出多者为太过也。一服汗出病瘥停后服者,中病即止。不使过之以伤其正也。若不汗,后服小促。及服至二三剂者,期在必克,以汗出为和而止也。仲景示人以法中之法如此。

张锡纯

人之营卫皆在太阳部位,卫主皮毛,皮毛之内有白膜一层名为腠理,腠理之内遍布微丝血管即营也。其人若卫气充盛,可为周身之外围,即受风不能深入(此受风,不可名为中风),其人恒多汗闭不出,迨其卫气流通,其风自去,原可不药而愈也。至桂枝汤所主之证,乃卫气虚弱,不能护卫其营分,外感之风直透卫而入营,其营为风邪所伤,又乏卫之保护,是以易于出汗。其发热者,因营分中之微丝血管原有自心传来之热,而有风以扰之,则更激发其热也。其恶风者,因卫虚无御风之力,而病之起点又由于风也。推原其卫气不能卫护之故,实由于胸中大气之虚损。《灵枢》五味篇曰∶“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道,其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。”由斯观之,营卫原与胸中大气息息相通,而大气实为营卫内部之大都会,愚临证实验以来,见有大气虚者,其营卫即不能护卫于外而汗出淋漓,夫大气原赖水谷之气时时培养,观服桂枝汤者当啜热粥以助药力,此不惟助其速于出汗,实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也。或问∶桂枝汤提纲中原谓阴弱者汗自出,未尝言阳弱者汗自出也。夫关后为阴主血,关前为阳主气,桂枝汤证,其弱脉惟见于关后,至关前之脉则见有浮象,未见其弱,而先生竟谓桂枝汤证之出汗,实由于胸中大气之弱,不显与提纲中之言相背乎?答曰∶凡受风之脉多见于关前,提纲中所谓阳浮者,其关前之脉因受风而浮也,所谓阴弱者,知其未病之先其脉原弱,至病后而仍不改其弱也,由斯而论,其未病之先,不但关后之脉弱,即关前之脉亦弱,既病之后,其关前脉之弱者转为浮脉所掩,而不见其弱耳。然其脉虽浮,必不任重按,是浮中仍有弱也,特古人立言尚简,未尝细细明言耳。是以愚用桂枝汤时,恒加黄芪以补其胸中大气,加薄荷以助其速于出汗,不至若方后所云,恒服药多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热(但用芍药退热之力恒不足),即以防黄芪服后能助热也(黄芪、天花粉等分并用,其凉热之力相敌,若兼用之助芍药清热,分量又宜多用)。若遇干呕过甚者,又宜加半夏以治其呕,惟此时药局所鬻之半夏,多制以矾(虽清半夏亦有矾),若用以止呕,必须用微温之水淘净矾味,用之方效。愚治桂枝汤证,又有屡用屡效之便方,较用桂枝汤殊为省事,方用生怀山药细末两半或一两,凉水调和煮成稀粥一碗,加白糖令适口,以之送服西药阿斯匹林一瓦,得汗即愈。桂枝汤证之出汗,不过间有出汗之时,非时时皆出汗也,故必用药再发其汗,始能将外感之风邪逐出。然风邪去后,又虑其自汗之病不愈,故方中山药与阿斯匹林并用,一发汗、一止汗也,至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者,此中原有深义,盖药性之入人脏腑,其流行之迟速原迥异,阿斯匹林之性其发汗最速,而山药止汗之力则奏效稍迟,是以二药虽一时并用,而其药力之行则一先一后,分毫不相妨碍也。

刘渡舟

桂枝汤由五味药组成,包括桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其中,甘草要炙、生姜要切、大枣要擘;桂枝和白芍的剂量必须是相等的。

煎服方法很有讲究。上五味,㕮咀,在赵本中㕮咀后有三味两字,比较合理。也就是说,生姜要切,大枣要擘,㕮咀的只有三味,就是桂枝、芍药、甘草。以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐(zhézhé,也有念zhízhí的),微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若不汗出者,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

服用桂枝汤,总的精神要抓住两点:其一,服桂枝汤一定要发汗,不出汗就达不到解肌祛风的治疗目的。若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间;若汗不出者,乃服至二三剂。总之,一定要出汗。其二,对于汗出的程度有要求,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除,就是遍身和润如有汗貌。遍身漐漐,就是在出汗以前,遍身很温很润,像是要出汗的样子。然后,汗出的特点是微似有汗,似字当继续讲,汗要微微地、连续地周身都出来。不能把汗出到像如水流漓的程度,否则就病必不除,那个病好不了。

与麻黄汤较为单一的辛温发汗法不同,桂枝汤是以桂枝配芍药,芍药是酸敛之品,因此它的发汗力量很微弱。如果想发出汗来,在服用桂枝汤的同时还要给予它一些条件:服已须臾,须臾就是不久的时间,啜热稀粥,啜就是大口而喝,热粥能振奋胃气,以助药力,帮助桂枝汤发汗。然后,温覆令一时许,温覆就是保暖,一时许就是两个小时,等着发汗。通过喝热稀粥,盖上被子温覆避风,才能遍身漐漐,微似有汗者益佳。以上就是桂枝汤的汗法。

同时,服完桂枝汤后有的时候出汗,有的时候就不出汗,要周时观之,一日一夜服,周时就是一天二十四个小时,白天可以服,晚上也可以服,务必要出汗。服这个方子还要忌口,禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物,就是对胃气有损伤的食物都不能吃。桂枝汤是辛甘温的方子,鼓舞胃气,喝热稀粥帮助出汗,如果又吃生冷、粘滑、奶酪,那就会影响胃阳之气,也就会影响桂枝汤的效果。

下面看一下桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜,都是辛味药,发汗解肌,能解卫分之邪。芍药配大枣,芍药味酸,有养营的作用,大枣味甘,有养津液的作用。《神农本草经》说大枣气味甘平无毒……补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药,可以看出大枣有补津液的作用。为什么十枣汤用大戟、芫花、甘遂峻泻水邪之后要用十个大枣?因为大枣不但有健脾的作用,还有补津液的作用。大枣在这里可以加强芍药固护营阴的作用。太阳病中风的病机是卫强而营弱,卫分强,故用桂枝生姜以发之;营分弱,故用芍药大枣以补之。甘草能调和阴阳,与桂枝生姜相合,辛甘发散卫阳;与芍药大枣相合,酸甘化生营阴。同时,甘草还有一些补中益气的作用,有扶正祛邪的作用。同时,桂枝汤中的五味药都是生活中所用的调料,也都有不同程度的健胃作用。

桂枝汤在外就能够调和营卫,在内能调和气血、调和脾胃,归根到底是能调和阴阳。小建中汤是在桂枝汤的基础之上倍芍药加饴糖而成,治疗虚劳腹痛。以桂枝汤为基础方,就是因为桂枝汤有调和脾胃、调和气血的作用。《金匮要略》中的桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎而成,治疗男子失精,女子梦交,心肾不能交通。以桂枝汤为基础方,就是因为桂枝汤有交通心肾,调和阴阳的作用。

桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子,所以柯韵伯就说桂枝汤为群方之冠。我个人体会,桂枝汤这个方子能滋阴和阳,调和营卫,调和气血,调和脾胃,调和阴阳,治疗范围广泛。这部书叫《伤寒杂病论》,桂枝汤既治伤寒,又治杂病,兼而有之,因此张仲景把桂枝汤列为第一张方子。无论是什么病,作为治疗也不外乎阴平阳秘,精神乃治,桂枝汤就有滋阴和阳,调和阴阳的作用,可以体现张仲景治疗诸病的指导思想。

桂枝汤的发汗有以下几个特点:其一,发汗以止汗。在发汗的同时能起到止汗的作用。太阳中风本身就有汗出,是卫强营弱所致,服了桂枝汤以后温覆啜粥,随着汗出就把卫分之邪解除了,使营卫调和了,在发汗的同时就有敛营止汗的作用。其二,发汗而不伤正,止汗而不留邪。桂枝汤外能解肌祛风,内能调和气血、调和脾胃而调和阴阳,外感也好,内伤也好,以及气血营卫不和等病,都可以用这个方子进行治疗。

通过加减法,我们也可以看出来桂枝汤治疗范围的广泛性。桂枝汤的加味方,如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤;桂枝汤的减味方,如桂枝去桂加茯苓白术汤,桂枝去芍药汤,不只是治太阳病中风,而是适用范围很广。

胡希恕

桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝降气冲,生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,升发之力不强,虽合用之,不至大汗。并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用以制桂姜的辛散,又用以助枣草的滋津。尤其药后少食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热汤剂,又是安中养液方药,也就是后世医家所谓的“甘温除热”。

甘温除热之热不是一般的热,是胃气不振,津血有伤所致之热。有关汗出身热的机理,《内经》有类似的论述。如《素问评热病论》曰:“有病温者,汗出辄复热而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也。汗者,精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也。不能食者。精无俾也”。这里主要是说:汗出身热是邪气盛,精气虚。汗出为精液外溢,此时邪乘虚入于肌表。正气为阳,邪气为阴,正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外,邪气入于里,故病死。桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之证,但正邪交争于肌表,汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃,通过调和营卫使精气胜而表固,邪气不再入侵,故使汗止而热除。也即甘温除热的道理。

黄煌

桂枝汤是古代的补益剂,凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后,患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下,均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代,从战场上下来的士兵,疲于奔命的难民,就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗,已经多日无法正常进食和休息,成天处在极度惊恐之中,可谓是风餐露宿、饥寒交迫,这样的人必定形容憔悴,消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热,饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛,反复的出汗使得全身肌肉酸痛,寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药,就像今天的酸辣汤。先喝一碗,然后喝上热气腾腾的糜粥,盖上被子,好好睡一觉……病人自然会微微出汗,一觉醒后,许多症状必然减轻。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂,病人服药以后的汗出,是机体各种调节机能恢复的标志,中医的话说,是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果,是“营卫之气和谐”的结果,是体内阴阳平衡的结果。

参考书籍

汉·张仲景《伤寒杂病论》

金·成无己《注解伤寒论》

清·柯琴《伤寒来苏集》

清·尤在泾《伤寒贯珠集》

张锡纯《医学衷中参西录》

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

冯世纶 张长恩《经方传真》

刘观涛《方证相对:伤寒辩证论治五步》

陈明《伤寒名医验案精选》等