绿风内障的辨证论治

味辛温。主温中下气,风寒上逆。止痛,散寒湿之痛。咳逆寒热,寒邪入肺。除湿血痹,辛能燥湿,温能行血也。逐风邪,开腠理,辛香散风通窍。

本病主要由风、火、痰、郁及肝之阴阳失调,引起气血失和,经脉不利,目中玄府闭塞,珠内气血津液不行所致。一般病来势猛,临证施治,除消除病因,治其根本外,同时要注意缩瞳神、通血脉、开玄府、宣壅滞、消积液,尽快改善症状,以保存视力。如《证治准绳·杂病·七窍门》对瞳神散大就强调:“病既急者,以收瞳神为先。瞳神但得收复,目即有生意”。常用治疗手段有内服药物、局部用药及针刺疗法等。为了抢救视力,更宜中西医结合治疗。

治疗方法:吴茱萸汤加减。

吴茱萸味极辛,辛属金,金平木,故为驱逐肝风之要药。但肝风有二,一为挟寒之风,一为挟火之风。吴茱萸性温,于挟寒之风为宜,此又不可不审也。

一、内治

证候表现:头痛上及巅顶,眼珠胀痛,瞳散视昏,干呕吐涎,食少神疲,四肢不温,舌淡苔白,脉弦。

1、肝胆火炽,风火攻目

病因病机:胃阳不足,痰饮内停。肝之寒邪犯胃,挟痰饮而上逆,并循厥阴经脉上冲头目,阻遏清窍,故致头痛眼胀,瞳散视昏,干呕吐涎。又,神乃水谷精气所化生,四肢皆禀气于胃,因胃阳不足,受纳消化水谷之功能低下,脏腑精气虚衰,故食少神疲,四肢不温。舌淡苔白,脉弦亦为肝胃虚寒之象。

主证:发病急剧,头痛如劈,眼珠胀痛欲脱,连及目眶,视力急降,抱轮红赤或白睛混赤浮肿,黑睛呈雾状混浊,瞳神散大,瞳内呈淡绿色,眼珠变硬,甚至胀硬如石。全身症有恶心呕吐,或恶寒发热,溲赤便结,舌红苔黄,脉弦数等。

治则治法:温肝暖胃,降逆止痛。

证候分析:肝胆火炽,热盛动风,风火相煽,交攻于上,故骤然发病,头目剧痛,痛连目眶,抱轮红赤,黑睛混浊。若肝火犯肺则白睛混赤肿胀。因火性升散,风性开泄,肝胆风火攻冲瞳神,故瞳神散大呈淡绿色。热气怫郁于目,玄府闭密,则珠内气血津液不得流行,致气滞血郁,神水瘀积,故眼珠胀硬,视力急降。肝火犯胃,胃失和降则恶心呕吐。火邪亢盛,正气未衰,正邪交争,故恶寒发热。溲赤便结由火邪内盛所致。舌红苔黄,脉弦数亦皆肝胆实火之征。

方用:吴茱萸汤加减。

治法:清热泻火,凉肝熄风。

出处:《中医眼科学》·第十二章瞳神疾病(篇)·第二节绿风内障(章)

方药:绿风羚羊饮或羚羊钩藤汤加减。前方是以清热泻火为重,方中用羚羊角(可用山羊角)清热明日、平肝熄风,为主药;黄芩、玄参、知母重在清热泻火;大黄凉血活血,泄热通腑;车前子、茯苓清热利水,导热由小便出;防风助主药搜肝风,散伏火;桔梗清热利窍;细辛开窍明日,治头风痛。诸药组方,共呈清热泻火,凉肝熄风,利窍明日之功。方中若加丹参、丹皮、赤芍、地龙等,则更增凉肝熄风之力。呕吐甚者,酌加竹茹、法夏之类降逆止呕。对于热极动风,阴血已伤之证,则宜以凉肝熄风为主,用羚羊钩藤汤加减。方中羚丰角(可用山羊角代)、钩藤、桑叶、菊花清热平肝熄风;生地、白芍滋阴凉血养肝、贝母、竹茹、甘草清热化痰;茯苓宁心安神。若加丹参、泽兰、洋泻、细辛,用于本证则更增通络行滞,利水开窍的作用。

原文:肝胃虚寒,饮邪上犯主证:头痛上及巅顶,眼珠胀痛,瞳散视昏,干呕吐涎,食少神疲,四肢不温,舌淡苔白,脉弦。证候分析:胃阳不足,痰饮内停。肝之寒邪犯胃,挟痰饮而上逆,并循厥阴经脉上冲头目,阻遏清窍,故致头痛眼胀,瞳散视昏,干呕吐涎。又,神乃水谷精气所化生,四肢皆禀气于胃,因胃阳不足,受纳消化水谷之功能低下,脏腑精气虚衰,故食少神疲,四肢不温。舌淡苔白,脉弦亦为肝胃虚寒之象。治法:温肝暖胃,降逆止痛。方药:吴茱萸汤加减。《审视瑶函》吴茱萸汤是以《伤寒论》方为基础加减而成。方中仍用吴茱萸为主药,温肝暖胃,降上逆之阴邪,止阳明之呕吐及厥阴之头痛。配生姜、法夏、陈皮温脾胃,涤痰饮,降呕逆;川芎、白芷散寒邪,止头痛;人参、茯苓、炙甘草补脾胃。诸药合用,可收温肝暖胃,降逆止呕,散寒止痛的功效。若加延胡索、牛膝,可增消滞止痛之效。

2、痰火动风,上阻清窍

主证:起病急骤,头眼剧痛诸症与肝胆火炽者同。常伴身热面赤,动辄眩晕,恶心呕吐,溲赤便结,舌红苔黄腻,脉弦滑数等症。

证候分析:脾湿生痰,肝郁化火,痰因火动,火盛风生,肝风挟痰火而流窜经络,上壅头目,阻塞清窍,以致气血津液郁滞不行,故暴发本病。由于痰火内盛,因而身热面赤,动辄眩晕,恶心呕吐。大小肠积热,故溲赤便结。舌红苔黄而腻,脉弦滑而数,均属痰火之象。

治法:降火逐痰,平肝熄风。

方药:将军定痛丸加减。方中重用大黄为主药,配黄芩、礞石、陈皮、半夏、桔梗等,大力降火逐痰;以白僵蚕、天麻合礞石平肝熄风;白芷协助主药,定头风目痛;薄荷辛凉散邪,清利头目。此方用于本证,使上壅之痰火得降,肝风平熄,诸症方能缓解。若加丹参、泽兰、茯苓、车前子更增活血通络、祛痰利水之功。

3、肝郁气滞,气火上逆

主证:眼部主症具备,全身尚有情志不舒,胸闷嗳气,食少纳呆,呕吐泛恶,口苦、舌红苔黄,脉弦数等。

证候分析:胸闷嗳气,口苦,舌红苔黄,脉弦数等皆情志不舒,肝郁气滞,郁久化火之症,而头眼部症状乃气火上逆所致。肝失条达,气火横逆而犯脾胃,脾失健运,故食少纳呆;胃失和降,则呕吐泛恶。

治法:清热疏肝,降逆和胃。

方药:丹栀逍遥散合左金丸加减。前方以柴胡为主药疏肝解郁;丹皮、栀子清肝泻火;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、甘草、生姜理脾渗湿,和胃止呕;薄荷辅助主药,疏散条达肝气。后方以黄连为主,清肝胃之火,以降其逆,少佐吴茱萸,辛温开郁,降气止呕。

两方合用,共奏清热疏肝,降逆和胃之功。若加龙胆草、郁金、地龙、木通等,则更增清肝解郁,通络消滞的作用。

4、阴虚阳亢,风阳上扰

主证:头目胀痛,瞳神散大,视物昏朦,观灯火有虹晕,眼珠变硬,心烦失眠,眩晕耳鸣,口燥咽干,舌红少苔,或舌绛少津,脉弦细而数或细数。

证候分析:肝肾阴虚,虚火上扰,清窍不利,故头目胀痛。神水瘀滞,故眼珠变硬。

阴主敛,阳主散,阴虚阳亢则瞳神散大。阴虚血少,瞳神失养以致视物昏花。占人认为观灯火生虹晕乃阴虚阳盛,水不制火,阴阳相乖,水火相射所致。虚火上炎,扰动心神则心烦失眠。阴虚阳亢,水不涵木,风阳上旋,故眩晕耳鸣。口燥咽干,舌红少苔,脉弦细而数皆示阴虚火旺;若舌质红绛而少津液,脉细数,则阴血亏虚更甚。

治法:滋阴降火,平肝熄风。

方药:知柏地黄丸或阿胶鸡子黄汤加减。知柏地黄丸重在滋阴降火,适用于肝肾阴虚,虚火上炎为重者。若兼风阳上扰,可酌加石决明、钩藤平肝熄风。阿胶鸡子黄汤以阿胶、鸡子黄为主药,滋阴血而熄肝风;辅以生地、白芍、茯苓滋阴养血,柔肝安神;石决明、牡蛎、钩藤平肝潜阳熄风;络石藤凉血通络行滞;甘草清热和中。全方共奏滋阴养血,柔肝熄风之效。适用于热邪耗灼真阴,阴亏血虚,肝风内动之证。若于上二方中酌加丹参、泽兰、地龙、泽泻,可增活血通络、利水消滞的功效。

5、肝胃虚寒,饮邪上犯

主证:头痛上及巅顶,眼珠胀痛,瞳散视昏,干呕吐涎,食少神疲,四肢不温,舌淡苔白,脉弦。

证候分析:胃阳不足,痰饮内停。肝之寒邪犯胃,挟痰饮而上逆,并循厥阴经脉上冲头目,阻遏清窍,故致头痛眼胀,瞳散视昏,干呕吐涎。又,神乃水谷精气所化生,四肢皆禀气于胃,因胃阳不足,受纳消化水谷之功能低下,脏腑精气虚衰,故食少神疲,四肢不温。舌淡苔白,脉弦亦为肝胃虚寒之象。

治法:温肝暖胃,降逆止痛。

方药:吴茱萸汤加减。《审视瑶函》吴茱萸汤是以《伤寒论》方为基础加减而成。方中仍用吴茱萸为主药,温肝暖胃,降上逆之阴邪,止阳明之呕吐及厥阴之头痛。配生姜、法夏、陈皮温脾胃,涤痰饮,降呕逆;川芎、白芷散寒邪,止头痛;人参、茯苓、炙甘草补脾胃。诸药合用,可收温肝暖胃,降逆止呕,散寒止痛的功效。若加延胡索、牛膝,可增消滞止痛之效。

此外,症状反复发作,视力锐减,全身兼有肝肾两亏,气血不足之证候者,可参照青风内障内治第4项治疗。

二、外治

1、局部宜及早频用缩瞳剂.可用1%~2%毛果芸香碱滴眼液。症重时每3—5分钟滴眼1次;症状缓解后,视病情改为l~2小时1次,或每日2~3次。

2、使用缩瞳剂时,联合使用抑制房水生成的0.25%~0.5%噻吗心安眼液,每日2次。

三、针刺疗法

1、体针

常用穴:睛明、攒竹、瞳子醪、阳白、四白、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。恶心呕吐时可配内关、足三里。每次局部取2穴,远端取2穴。

2、耳针可取耳尖、日1、眼等穴。

四、其他疗法

1、口服醋氮酰胺,首次服500毫克,以后每6小时服250毫克,同时服用10%氯化钾10毫升,以防止副作用。

2、20%甘露醇250毫升,静脉滴注,30—60分钟滴完;或50%葡萄糖液100毫升,一次静脉注入。

3、西医手术治疗。