中医辨治婴幼儿冬季腹泻

摘要:核心提示:冬季腹泻 就该从“寒”论治
冬季腹泻,是由于感染轮状病毒后引发的,以腹泻水样便为主,伴发热、咳嗽、呕吐等症状的一种肠道疾病。该病好发于秋冬节(10月~次年1月),6个月至18个月的婴幼儿为……

导语

泄泻是以大便次数增多、 粪质稀薄或完谷不化, 甚
至泻出如水样为特征的一种小儿常见病。一年四季均 可发生,
以夏秋季节发病率高, 2 岁以下小儿发病 率高 [1 ] 。 程家正, 男,
浙江吴兴人, 著名中医儿科学 家, 上海中医药大学附属曙光医院主任医师、
教授, 上 海市名中医, 曙光医院终身教授。程老行医 70 载, 至
今仍亲临临床, 研读经典, 孜孜不倦地整理临床经验,
形成重视肺脾肾三经的关系以治疗儿科疾病的学术思
想。本文将其治疗小儿腹泻的经验总结如下。1 病机辨析程老指出,
中医药在治疗小儿泄泻方面有独特优 势,
对于小儿慢性泄泻可明显缩短其病程。程老从现 代人的生活条件、 生活习惯、
饮食结构等入手, 深入钻 研了小儿泄泻的病因病机, 认为脾虚湿盛是小儿慢性
泄泻反复不愈的根结所在。因此, 该病辨证应重视发 病的根源,
健脾运食是其治本之道。程老师从丁济万, 深获薪传, 得识孟河医派之医 道,
在徐仲才、 王玉润等名家带领下深得徐小圃学派的 中医儿科诊治真传,
并且独创了“幼医三字经” [2 ] 。强 调本病内因为主, 而外感风寒、
喂养不当等外因是在内 因前提下的诱发因素。程老认为小儿慢性泄泻的发病
或因小儿脏腑娇嫩, 冷暖不知自调, 感受外邪;或因伤 于饮食, 乳哺不当,
过食生冷瓜果及难以消化的食物; 或因小儿素体脾胃虚弱,
运化失职致水反为湿。小儿 稚阳未充, 稚阴未长, 形体脏腑娇嫩,
或于外邪侵袭, 或 于饮食不当, 致使脾胃虚弱, 脾虚则运化失职造成脾虚
湿盛,
是小儿慢性泄泻的根本原因。程老根据病程长短将小儿腹泻分为暴泄和久泄。
暴泄多为急性期以邪实为主, 当治其标, 以清肠解热、 疏散风寒、 消食化滞、
化湿止泻为主, 则邪祛泄止;久泄 多为缓解期以虚证或虚中夹实为主,
当标本同治, 以健 脾益气、 温补脾肾为主, 则泄泻终止。小儿慢性泄泻,
正气耗损, 病邪依恋, 病程迁延, 肺脾肾三脏功能失调。 程老提出运脾化湿、
综合治疗为治疗小儿慢性泄泻的根本。2 治疗心得2.1 运脾化湿, 益气养胃
小儿慢性泄泻的内因是脾 虚湿盛。脾气受损, 表现为病程较长, 大便稀溏,
多于 食后作泄 。《素问·阴阳应象大论》 曰 :“湿胜则濡 泻 。 ”
《素问·生气通天论》 谓 :“长夏善病, 洞泄寒中。 ”
程老治疗小儿慢性泄泻重视调理脾胃, 使脾气健、 水湿化,
常用方剂如白术散、 理中汤、 四神丸、 平胃散 等。脾虚湿盛、 泄泻日久者,
重用党参、 白术、 茯苓、 干 姜, 可加山药、 黄芪、 薏苡仁等;胃纳呆滞、
腹胀不舒者, 可加藿香、 陈皮、 厚朴、 木香理气消食消胀;若兼风寒,
伴恶寒发热, 可加防风炭、 荆芥解表散寒、 祛风止泄;食 积停滞,
大便酸臭者, 重用神曲、 麦芽、 山楂、 鸡内金消 食化积导滞。2.2
温补脾肾, 固涩止泻 肾为先天之本, 主水;脾为 后天之本,
主运化。小儿慢性泄泻致使脾阳受损, 日久 则脾损及肾,
造成脾肾阳虚。程老在治疗小儿慢性泄 泻的过程中, 除重视脾胃外,
也非常重视培补先天肾 阳。常辨证运用温补脾肾、 固涩止泻之法。方选附子
理中汤、 四神丸等加减。小儿慢性泄泻一般病程较长, 久则必伤及肾阳, 肾
阳虚则阴寒内盛, 而见澄澈清冷、 完谷不化、 脱肛。此
时在健脾的同时应重视补肾阳, 可选升麻、 补骨脂、 山 茱萸、
肉苁蓉等药。2. 3 中医脐疗, 直达病所 脐 通过所属 经— — —任脉,
既和十二经脉相连, 又与奇经八脉相通, 也与脏腑相通,
因此脐疗可疏通经气、 调和气血、 平衡 阴阳, 对小儿泄泻具有较好的疗效 [3
] 。《针灸资生经》 曰 :“若灸溏泄, 脐中第一, 三阴交等穴, 乃其次也。 ”
程老深知脐乃经络的总枢、 经气的江海, 在治疗小
儿慢性泄泻中药内服的基础上往往辅以小儿脐疗外治 法,
以有效缓解泄泻等症状。加之紫外线的温煦作用, 可使气血流畅、
经络畅达。内外合治, 可明显缩短小儿
慢性泄泻的病程。程老脐疗用药擅用苍术、 厚朴、 木香等。其中苍术
燥湿健脾、 祛风除湿、 解郁辟秽 , 《本草纲目》 谓其“治湿 痰留饮,
或挟瘀血成窠囊, 乃脾湿下流, 浊沥带下, 滑泻 肠风”
。程老之所以选取此药是该药可针对小儿慢性 泄泻的主要病因病机,
即脾虚湿盛, 苍术可起到健脾燥 湿之功效。厚朴可燥湿除满、 行气消积,
正如《本草正》 所言 :“温降, 散滞, 除寒湿泻痢。 ” 具体的用法:嘱咐患
者每日 1 次, 每次 4 ~6 h, 将三药制成的粉剂填于脐中
央用医用胶带固定。2.4 小儿按摩, 简便效廉 腹部按摩使胃肠等脏器的
分泌活跃, 从而加强对食物的消化、 吸收和排泄, 改善 肠的蠕动能力 [4 ]
。程老建议父母在家为患儿进行腹部 按摩要分清补泻,
效果会更好。例如逆时针按揉为补, 顺时针按揉则为泻;从左肚角开始,
经过中脘、 天枢、 丹 田等穴位, 到右肚角结束为顺时针, 反之则为逆时针。3
验案举隅汤某, 女, 2 岁。初诊日期:2016 年 10 月 11 日。
患儿慢性泄泻半年加重 3 日, 泻出物为白色稀水 样便, 每日 7 次左右,
每次泻水量较多, 口渴不止, 小便 短少, 不思进食。来诊时患儿精神萎靡,
头倾不举, 面 色淡白, 四肢周身皮肤干皱, 两眼稍凹陷, 舌淡质燥。
体检:腹部平坦, 腹软, 触诊未见压痛、 反跳痛及肌紧 张,
叩诊无移动性浊音, 胃泡鼓音区正常, 膀胱叩诊阴 性;听诊肠鸣音无亢进,
次数增多, 6 次/min。振水声未 见;舌淡质燥,
脉细。实验室检查:血常规正常, 粪常规 正常, 轮状病毒阴性
。中医诊断:泄泻;辨证:脾胃虚弱, 气阴两伤;治法: 补脾健胃,
生津止渴;方以七味白术散及人参乌梅汤 加减。处方:藿香 6 g, 广木香 3 g,
煨葛根 10 g, 太子参 10 g, 炒白术 10 g, 白茯苓 10 g, 炙甘草 3 g,
山药 10 g, 川石斛 6 g, 乌梅 6 g, 车前子 10 g。水煎服, 每日 1 剂。
脐疗方:苍术 12 g, 厚朴 10 g, 木香 10 g, 芡实 8 g, 炒扁豆 10 g,
补骨脂 8 g。敷脐部, 每日 1 剂。 二诊:腹泻渐止, 口渴减轻;精神较前
好转, 舌淡红稍燥。症状好转, 但形体仍弱, 脾胃尚不 健,
继拟四君子汤加减而治, 逐渐恢复而愈。按 此患儿因脾胃健运失职,
不能将其精微散布 于全身, 因而水反为湿, 谷反为滞, 水湿水谷合污而下,
成脾虚泄泻。且因大量泻水后, 津液耗伤, 故出现口渴 引饮、 愈饮愈泻、
愈泻愈渴、 皮肤干皱、 两眼凹陷等症 状, 前人称 “久利伤阴”
是也。故予七味白术散(此方出 自 《六科准绳》 , 由四君子汤加葛根、 藿香、
木香组成)加 用人参乌梅汤加减。方中人参益气补脾;白术健脾燥湿;藿
香芳香化湿、 和胃健脾;木香行胃肠气滞;葛根生津止 渴、 升发清阳,
鼓舞脾胃之气上行, 止泄泻;白茯苓渗湿 健脾;甘草甘缓和中;山药健脾;乌梅、
川石斛养阴生津 止渴;车前子利尿、 渗湿止泻, 起到“利小便所以实大 便”
之功用。诸药合用, 功能补脾健胃、 生津止渴, 则上
述诸症可愈。来源:上海中医药杂志 作者:徐荫荫 程家正 沈健

冬季腹泻,是由于感染轮状病毒后引发的,以腹泻水样便为主,伴发热、咳嗽、呕吐等症状的一种肠道疾病。该病好发于秋冬节(10月~次年1月),6个月至18个月的婴幼儿为高发群体。

冬季腹泻,即轮状病毒肠炎,是临床上比较常见的季节性小儿消化系统疾病之一。易造成脱水及酸中毒。目前西医抗病毒药物较少,而中药治疗该病有很大优势。

西苑医院安效先教授善于运用钱乙的治脾良方七味白术散加减治疗该病,每试必效。下述验案一则:

冬季腹泻,是由于感染轮状病毒后引发的,以腹泻水样便为主,伴发热、咳嗽、呕吐等症状的一种肠道疾病。该病好发于秋冬节(10月~次年1月),6个月至18个月的婴幼儿为高发群体。验方:粉葛根5g,藿香6g,木香2g,黄连3g,炒白术5g,生山药10g,炒山楂6g,乌梅5g,银花10g,诃子肉3g,炒谷芽10g,车前子(包)5g。4服,水煎服。冬季腹泻,即轮状病毒肠炎,是临床上比较常见的季节性小儿消化系统疾病之一。因该病发病急,腹泻多以水样便为主,易造成脱水及酸中毒。目前西医抗病毒药物较少,而中药治疗该病有很大优势。中医将腹泻冠以泄泻之名,秋季腹泻亦归属于该病之列。安效先教授通过多年的临床观察和经验总结,认为本病外因责之感受风寒,内因责之脾胃受损,是以夹虚、夹湿、夹滞、久则伤阴伤阳为病理变化的一种疾病。
该病以秋冬季为发病高峰,风寒之邪为泄泻的发生提供了外在条件。
小儿脏腑娇嫩,形气未充,御邪之力尚弱;且具有肺常不足、脾常不足的生理特点。肺气不足者,卫外不固,每遇外邪,常致藩篱失守,而邪入于里;脾常不足者,邪入中焦,致脾胃受损。脾阳受损或脾脏本虚,又为泄泻的发生创造了内在条件。脾为湿土,伤则健运不足;胃为燥土,损则消磨乏功。同时,湿反困之,致脾胃运化失司,饮食物不能及时消化,又多易夹积生滞。另外,该病多以水样便为主,或夹黏液,从病因上分类,宜归属于寒盛泄泻。正和《素问至真要大论》所言:诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。在治疗原则上,安效先教授抓住病标为寒,病本为虚的特点。不拘泥于众医家从湿热论治,单以清、消概之的局限,而是结合小儿体质和症状表现,采用补消兼施或寓消于补之法。在选方上,安效先教授偏睐七味白术散,该方出自儿科名家钱乙的着作《小儿药证直诀》,由四君子汤加木香、藿香、葛根构成,主治脾胃虚弱,津虚内热之证。安效先教授认为,治小儿泄泻,应以甘淡温润之法为宜。而该方温补而不燥、甘淡而不腻,既有四君子汤扶助脾阳、健运中州,又有藿香化湿醒脾、木香行气消滞。而方中葛根一味,用意尤妙。该药辛甘性凉,轻扬升散,通太阳经输,升阳明津液,既达里邪于外而清热解表,又鼓舞脾胃之气而生津止泻。安效先教授认为:该药为风药,中医取类比象,认为风能胜湿,故其能祛湿而不伤正,止利而不留寇。故治疗诸下利者,皆可用之。

邱某某,女,7个月,2008年12月20日初诊。水样便1周,一日5~6行,有黏液,其母予黄连素、阿莫西林,症状不减。患儿排便时哭闹,纳乳少,眠不安,未发热,不咳,尿量不多,囟门不凹,哭时有泪。查体:咽略红,舌红,苔白,肺心(-),腹软。便常规示:白细胞(2/HP),轮状病毒(+)。

择此方正如《医宗金鉴泄泻》所云:脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄。本方针对脾胃素弱、或久泻伤中,患儿表现为纳食素差、食后即泻、体瘦面白、神疲倦怠,舌淡苔瘦薄,便常规无异常者,皆可放胆用之。若湿重者,辅以车前子、炒苡仁、桔梗;有热者,辅以银花、连翘、车前草、青蒿,荷叶;久泻不止者,辅以山药、芡实、灶心土、莲子肉,诃子肉。安效先教授亦喜用黄连,其药苦寒,清肠胃之热、燥中焦之湿乃为上品。且和木香成香连丸,对腹泻伴疼痛,表现为泄时哭闹的患儿必用之。然安效先教授取之多不过钱。师言:苦寒之品,皆可败胃,而小儿脾胃尤弱,不耐克伐,宜中病即止。针对食积不化,碍胃助邪,患儿表现为矢气秽臭、腹胀厌食、口气酸腐、粪中有奶瓣或夹杂不消化食物,舌苔白腻垢浊,便常规可见脂肪颗粒者,择焦三仙、鸡内金、炒谷麦芽以磨谷消滞;砂仁、豆蔻、炒莱菔子以除满消胀;延胡、白芷、陈皮以理气止痛。泄泻变证,以伤阴伤阳为多见。小儿时期,稚阳未充,稚阴未长,加之该病泻下如水的病理特点,往往耗阴伤阳,甚则阴阳两伤。因此,安效先教授在处方用药上,亦重视顾护阴阳。如患儿表现为精神萎顿,手足不温时,择太子参、党参、炮姜、龙骨、牡蛎以回阳救逆;表现为皮肤干燥,尿少囟凹时,择乌梅、五味子、石斛、麦冬、白芍、甘草以酸甘化阴。安效先教授亦重视中西医结合治疗,如配合液体疗法,纠正水和电解质紊乱;配合抗生素控制感染等。

诊断:冬季腹泻。

疏方:粉葛根5g,藿香6g,木香2g,黄连3g,炒白术5g,生山药10g,炒山楂6g,乌梅5g,银花10g,诃子肉3g,炒谷芽10g,车前子(包)5g。4服,水煎服。

二诊,诸症悉除,便常规正常,即告病愈。

按:冬季腹泻,即轮状病毒肠炎,是临床上比较常见的季节性小儿消化系统疾病之一。因该病发病急,腹泻多以水样便为主,易造成脱水及酸中毒。目前西医抗病毒药物较少,而中药治疗该病有很大优势。

中医将腹泻冠以泄泻之名,秋季腹泻亦归属于该病之列。安效先教授通过多年的临床观察和经验总结,认为本病外因责之感受风寒,内因责之脾胃受损,是以夹虚、夹湿、夹滞、久则伤阴伤阳为病理变化的一种疾病。

该病以秋冬季为发病高峰,风寒之邪为泄泻的发生提供了外在条件。

小儿脏腑娇嫩,形气未充,御邪之力尚弱;且具有肺常不足、脾常不足的生理特点。肺气不足者,卫外不固,每遇外邪,常致藩篱失守,而邪入于里;脾常不足者,邪入中焦,致脾胃受损。

脾阳受损或脾脏本虚,又为泄泻的发生创造了内在条件。

脾为湿土,伤则健运不足;胃为燥土,损则消磨乏功。同时,湿反困之,致脾胃运化失司,饮食物不能及时消化,又多易夹积生滞。

另外,该病多以水样便为主,或夹黏液,从病因上分类,宜归属于寒盛泄泻。正和《素问至真要大论》所言:诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。

在治疗原则上,安效先教授抓住病标为寒,病本为虚的特点。不拘泥于众医家从湿热论治,单以清、消概之的局限,而是结合小儿体质和症状表现,采用补消兼施或寓消于补之法。

在选方上,安效先教授偏睐七味白术散,该方出自儿科名家钱乙的着作《小儿药证直诀》,由四君子汤加木香、藿香、葛根构成,主治脾胃虚弱,津虚内热之证。

安效先教授认为,治小儿泄泻,应以甘淡温润之法为宜。而该方温补而不燥、甘淡而不腻,既有四君子汤扶助脾阳、健运中州,又有藿香化湿醒脾、木香行气消滞。而方中葛根一味,用意尤妙。该药辛甘性凉,轻扬升散,通太阳经输,升阳明津液,既达里邪于外而清热解表,又鼓舞脾胃之气而生津止泻。安效先教授认为:该药为风药,中医取类比象,认为风能胜湿,故其能祛湿而不伤正,止利而不留寇。故治疗诸下利者,皆可用之。

择此方正如《医宗金鉴泄泻》所云:脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄。

本方针对脾胃素弱、或久泻伤中,患儿表现为纳食素差、食后即泻、体瘦面白、神疲倦怠,舌淡苔瘦薄,便常规无异常者,皆可放胆用之。

若湿重者,辅以车前子、炒苡仁、桔梗;有热者,辅以银花、连翘、车前草、青蒿,荷叶;久泻不止者,辅以山药、芡实、灶心土、莲子肉,诃子肉。

安效先教授亦喜用黄连,其药苦寒,清肠胃之热、燥中焦之湿乃为上品。且和木香成香连丸,对腹泻伴疼痛,表现为泄时哭闹的患儿必用之。然安效先教授取之多不过钱。师言:苦寒之品,皆可败胃,而小儿脾胃尤弱,不耐克伐,宜中病即止。针对食积不化,碍胃助邪,患儿表现为矢气秽臭、腹胀厌食、口气酸腐、粪中有奶瓣或夹杂不消化食物,舌苔白腻垢浊,便常规可见脂肪颗粒者,择焦三仙、鸡内金、炒谷麦芽以磨谷消滞;砂仁、豆蔻、炒莱菔子以除满消胀;延胡、白芷、陈皮以理气止痛。

泄泻变证,以伤阴伤阳为多见。小儿时期,稚阳未充,稚阴未长,加之该病泻下如水的病理特点,往往耗阴伤阳,甚则阴阳两伤。因此,安效先教授在处方用药上,亦重视顾护阴阳。如患儿表现为精神萎顿,手足不温时,择太子参、党参、炮姜、龙骨、牡蛎以回阳救逆;表现为皮肤干燥,尿少囟凹时,择乌梅、五味子、石斛、麦冬、白芍、甘草以酸甘化阴。