儿童白血病ABC

摘要:
白血病为小儿常见的恶性肿瘤。是由于造血干细胞增殖分化异常而引起的恶性增殖性疾病,它不仅影响骨髓及整个造血系统,并浸入身体其他器官。临床上分为急性淋巴细胞性白血病及急性非淋巴细胞性白血病,小儿以急性淋巴细胞性白血病更为多见。急性淋巴细胞性白血病治疗效果较急性非淋巴细胞性白血病为好,急性白血病自然病程较短,但经积极规则治疗后,生存期可显著延长,国外报道65-70%的急性淋巴细胞性白血病患者生存期达5年以上,国内经规则治疗,60-70%的患者可以长期生存,达到国际水平。临床表现:1、不规则发热,进行性苍白、衰弱、出血,以皮肤、牙龈出血、鼻衄常见。2、组织浸润表现:肝、脾、淋巴结肿大,可有骨关节、皮肤、腮腺、纵隔淋巴结、神经系统、睾丸等器官浸润并出现相应症状。诊断依据:1、发热、贫血、出血、衰弱。2、组织浸润表现:肝、脾、淋巴结肿大,可有骨关节、皮肤、腮腺、纵隔淋巴结、神经系统、睾丸等器官浸润并出现相应症状。3、血像:白细胞可增多、减少或正常,血红蛋白或血小板下降。4、骨髓象异常表现。治疗原则:1、一般治疗:休息、支持疗法、隔离。2、防治感染。3、输血或成分输血。4、化疗。5、免疫治疗。6、白细胞极高者化疗时应碱化尿液,防止高尿酸血症。专家提示:急性白血病为血液系统的恶性肿瘤,是小儿常见的恶性肿瘤之一。本病病因未明,但应尽量避免接触苯、亚硝胺类物质、放射线等有害物质,慎用氯霉素、保泰松等药。如出现面色苍白,皮肤、牙龈及鼻子出血、发热及骨、关节痛等症状,应及时到医院检查治疗,听从医生劝告进行骨髓检查。一旦确诊后应进行正规化疗,化疗期间注意营养,加强支持疗法,预防感染,化疗间歇期定期到医院复诊。有报导治疗效果欠佳的重病人应进行骨髓移植,或自体外周血造血干细胞移植,可使病情持续完全缓解,生存期延长。

小儿白血病为什么会发热 小儿白血病的症状和治疗措施
小儿白血病的症状和治疗措施养生之道网导读:急性白血病是种血液系统的恶性肿瘤,它是由于造血组织中血细胞的某系统(如淋巴细胞,粒系统)过度增生,之后进入血液荠侵人人体各个组织和器官,而引起一系列

白血病是一种造血干细胞的恶性肿瘤。其特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织,并常侵入周围血液,使周围血内白细胞出现量和质的改变。血液白细胞数量常明显增多,但有时亦可正常甚至减少。白血病细胞并可广泛浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官,并常导致贫血和出血。

养生之道网导读:急性白血病是种血液系统的恶性肿瘤,它是由于造血组织中血细胞的某系统(如淋巴细胞,粒系统)过度增生,之后进入血液荠侵人人体各个组织和器官,而引起一系列症状。……

白血病在我国和世界各地都不少见。在我国各种恶性肿瘤死亡率中居第六或第七位。但在儿童和青少年的恶性肿瘤中,白血病则居第一位。

什么是急性白血病

白血病有几种分类方法。

急性白血病是种血液系统的恶性肿瘤,它是由于造血组织中血细胞的某系统(如淋巴细胞,粒系统)过度增生,之后进入血液荠侵人人体各个组织和器官,而引起一系列症状。在我国10岁以下的孩子中白血病发病率为2.28人/10万。任何年龄均可发病,其中90%以上为急性白血病。儿童白血病具有两个特点:一是恶性程度高,病情发展迅速、大多是急性;二是对化学药物治疗很敏感,癌细胞容易杀灭,再加上我国采用骨髓移植治疗白血病取得很大的进展,一般白血病的治疗是大有希望的。因此,幼儿期的白血病如能及时发现,采用适当的治疗手段,往往都能取得满意疗效。

1.成熟程度可分为急性与慢性白血症。急性白血病起病急,病程短,骨髓和周围血中以异常的原始及早期幼稚细胞为主,原始细胞常超过30%。慢性白血病病程缓慢,骨髓及周围血中以异常成熟的白细胞为主,伴有幼稚细胞。原始细胞一般不超过10%~15%。

据临床观察,儿童白血病在早期有以下七大表现:

2.根据增生细胞的类型可分为淋巴细胞性和粒细胞性白血病两类。结合病情急缓和细胞类型,白血病总的可分为4种基本类型:①急性淋巴细胞性白血病,②慢性淋巴细胞性白血病,③急性粒细胞性白血病或急性非淋巴细胞性白血病,④慢性粒细胞性白血病。

奥门新葡新京赌场,一、发热这是儿童白血病最常见的首发症状。由于正常白细胞,尤其是成熟的粒细胞缺乏,机体的正常防御机能障碍,而引起感染可致发热。

急性白血病与慢性白血病的临床表现、血像、骨髓像以及治疗原则都不相同。急性白血病经过治疗后可进入缓解期,一般不转变为慢性。慢性白血病后期常有急性变,临床表现很象急性白血病。

二、出血约有半数以上的患儿伴有不同程度的出血。主要表现为鼻粘膜、口腔、齿龈及皮肤出血,严重者内脏、颅内出血,也往往是造成患儿的死因。

3.根据周围血内白细胞的数量可分为白细胞增多性白血病和白细胞不增多性白血病。

三、贫血为最常见的早期症状,并呈进行性加重,患者面色、皮肤粘膜苍白,软弱无力,食欲低下。

4.白血病的免疫学分类应用单克隆抗体和分子生物学技术检测白血病细胞的免疫标记可鉴别白血病细胞的来源,如急性淋巴细胞性白血病可分为T细胞型,B细胞型,前-B细胞型和无标记细胞型等。

四、肝、脾、淋巴结肿大急性淋巴细胞性白血病,肝、脾、淋巴结肿大较为显著,慢性粒细胞性白血病则脾肿大更为明显。

在我国大多数地区,急性白血病比慢性白血病多见。无论急性或慢性白血病均以粒细胞性占多数,急性淋巴细胞性白血病次之,慢性淋巴细胞性白血病最少见。急性白血病多见于儿童和青少年,慢性粒细胞性白血病多见于30~50岁。慢性淋巴细胞性白血病多发生在50岁以上。各种类型的白血病都较多见于男性。

五、骨头关节疼痛及骨骼病变常见于小儿急性白血病,可为首发症状。

一、急性白血病

六、白血病细胞浸润中枢神经系统可发生脑膜白血病,患儿出现头痛、恶心、呕吐、甚至惊厥、昏迷。

急性白血病起病急,常表现为发热、乏力、进行性贫血、出血倾向、淋巴结及肝、脾肿大等。

七、血化验检查数据的异常改变,大多数患儿有白细胞增多,几万至几十万,骨髓白细胞呈显著增生,可高达
95%以上。

急性白血病时造血干细胞或原始和幼稚的白细胞恶变,发生分化障碍,不能分化为成熟的细胞,使骨髓内原始和幼稚细胞大量堆积,成熟的细胞明显减少。大量异常的原始和幼稚幼胞增生,抑制正常的造血干细胞和血细胞生成,引起红细胞、白细胞和血小板减少。多能造血干细胞分化过程中的任何阶段都可能发生恶变转化为白血病细胞。根据累及的细胞类型可分为急性淋巴细胞性白血病和急性粒细胞性白血病。

该如何治疗:

急性淋巴细胞性白血病

1、首先会详细询问患儿生长发育过程中是否接触特殊药物(氯霉素、保泰松、苯及其衍生物)有无接触大量射的{反复x
线照射),家附近有无化工厂,家中近期有否室内装修.

本病多见于儿童和青年人。根据形态学和免疫学特点可分为不同的亚型。

2、询问家族中有无白血病或其他出血或贫血的疾病患者。

1.国际上通用的法、美、英协作组的FAB分类,根据瘤细胞形态将急性淋巴细胞性白血病分为L1,L2,和L3型。

3、详细询问这次发病的经过,包括发热的情况,关节疼痛的部位、贫血的程度及出血的部位和大致出血量。

L1型:细胞较小,大小一致。核较大,圆形,染色质均匀、细致,核仁不明显。胞浆少,嗜碱性。这种类型多见于儿童。

4、为孩子做详细的体格检查了解有无肝脾、淋巴结肿大(有时还需拍胸片或做头部CT检查)。

L2型:细胞较大,约为正常成熟小淋巴细胞的2倍。细胞大小不一,胞浆丰富,嗜碱性。细胞核形状不规则,有些有裂隙或切迹或呈折叠状,常有1~2个明显的核仁。这种类型多见于成人或大年龄儿童。

5、验指血和血液涂片,了解血液中白细胞、血红蛋白及血小板的情况。

L3型:细胞大,大小一致。胞浆丰富,嗜碱性,胞浆内常有小空泡。细胞核圆或椭圆形,外形规则。染色质致密、均匀,呈点彩状,常有一个或多个明显的核仁。

6、骨髓穿刺检查,进一步确定是否为白血病并分出白血病的类型,为治疗作准备。

2.免疫学分类
应用免疫标记和TCR及Ig基因重组技术,根据白血病细胞的来源和分化的不同阶段分类。免疫学分类与预后有关,有助于指导临床治疗。

7、根据孩子当时的状态,医生会做相应的处理。如贫血严重会输红细胞,出血严重会输血小板。

B细胞性ALL:ALL中约80%来源于B细胞。可分为3种亚型,其中2种来自原始B细胞。①前B细胞ALL,约占ALL的60%。来自早期的原始B细胞,CD19+,CD10+,预后最好;②前B细胞ALL,约占ALL的20%,CD19+,CD10+,CD20+,Cμ+,预后较好;③较成熟的B细胞ALL很少见,约占ALL的1%~2%,除CD19+,CD20+外SIg+,预后最差。

8、一旦确认需尽早开始进行化学治疗,包括全身应用化学药物及髓鞘内注射化疗药物局部治疗。

T细胞性ALL:约占ALL的15%,来自原始T细胞,CD2+,CD7+,CD5+,预后较差。

9、对于化学治疗效果不理想的孩子,可以考虑免疫细胞的治疗造血干细胞移植等治疗方法

无标记ALL:在ALL中<5%,没有B细胞和T细胞标记,预后较差。

急性白血病患儿特别护理

急性粒细胞性白血病

1、患儿尽量卧床休息,多饮水,不吃酸性性食物,并服用碳酸氢钠,减轻化疗药物的副作用。

多见于成人,儿童较少。多能髓细胞样干细胞在分化过程的不同阶段都可发生恶变,因此AML的细胞来源不同,可分为多种类型。FAB分类根据白血病细胞分化的程度和主要的细胞类型分为M1至M7七个类型。

2、食软食,尽量不吃鱼和带小骨头的食物,以免 刺和骨头扎伤咽喉。

M1 急性原粒细胞白血病未分化型大多数瘤细胞为原粒细胞,少数为早幼粒细胞。

3、多吃新鲜食物,少吃甜食,禁食冷饮以防止腹泻。

M2
急性原粒细胞白血病分化型瘤细胞包括多数原始粒细胞和多数早幼粒细胞及多少不一的中幼粒以下的细胞。

4、保持大便通畅,并保持口腔和肛周的清洁。

M3
急性早幼粒细胞白血病以早幼粒细胞为主,胞浆内充满髓过氧化物酶阳性颗粒。

5、保持室内空气净洁,防止呼吸道感染。

M4
急性粒-单核细胞白血病瘤细胞包括粒细胞及单核细胞两种方向分化。粒细胞同M2,但同时有多数幼单核细胞和单核细胞。

养生之道网导读:小儿白血病的发热原因,近年来通过临床观察,认为主要是由于感染引起。治疗上,需要及时进行降温处理,同时要控制感染,患儿体温才会恢复。……

M5 急性单核细胞白血病以原单核细胞为主或以幼单核细胞为主。

小儿白血病初起以及病程中常有不同程度的发热,其热型往往不定,表现为不规则发热,并有肝脾及淋巴结肿大、骨痛、关节痛等浸润症状。

M6
急性红白血病瘤细胞以畸形、多核或分叶状核的原红细胞为主,同时有原单核细胞和早幼单核细胞。

关于白血病的发热原因,过去认为与白细胞换转率增加和核蛋白代谢亢进有关。近年来通过临床观察,认为主要是由于感染引起。白血病患儿之所以容易发生感染,主要原因是因为成熟粒细胞减少,对病原体的吞噬能力下降,从而降低了机体对病原体的抵抗能力。同时,白血病在进行化疗过程中,由于化疗药物的免疫抑制作用,使机体的免疫功能处于低下状态,因而容易并发感染。

M7 急性巨核细胞白血病主要为多形性、未分化的原巨核细胞。

对小儿白血病发热的治疗,最好采用物理降温的方法,也可适量应用退热剂。尤其需要强调的是要积极控制感染,只有感染得以控制,患儿体温才会恢复正常。

白血病的特点是骨髓内异常白细胞大量增生,进入周围血并可浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官。增生的白血病细胞形态与其来源的相应正常细胞相似,但分化不成熟,有一定的异型性。各种白血病类型虽然不同,但引起的病变有许多共同之处,包括大量白血病细胞增生直接引起的病变和白血病细胞浸润各组织、器官引起的继发性病变。

1.周围血像早期即出现贫血,白细胞总数多少不等,白细胞增多性与不增多性者约各占一半。白细胞增多性者,白细胞总数多在2万~5万/μl,常呈进行性上升,可高达10至数10万。其中有大量原始和幼稚细胞。白细胞不增多性白血病的白细胞计数可正常或减少,有时可降低至1000~3000/μ1,较难找到原始或幼稚细胞。血小板减少有时达1万/μ1以下。

图11-6 急性粒细胞性白血病

周围血内有大量原始粒细胞

2.骨髓骨髓内白血病细胞大量增生,可取代正常骨髓组织,并可侵蚀骨松质和骨皮质。病变以椎骨、胸骨、肋骨和盆骨最显著,严重者可侵犯长骨。急性白血病的骨髓增生极为活跃,其中主要为原始细胞,较成熟的白细胞不多,幼稚红细胞和巨核细胞生成受抑制,数量减少。有些急性粒细胞白血病时大量瘤细胞主要为原粒细胞,在骨组织、骨膜下或软组织中浸润,可聚集形成肿块,称为绿色瘤,多见于颅骨和眼眶周围。瘤细胞浸润之处呈绿色,暴露于空气中后,绿色迅速消退。用还原剂可使绿色重现。绿色色素的性质还不肯定,有人认为其中含有原卟啉、胆绿蛋白或绿色过氧化物酶,可能与瘤细胞的异常代谢产物有关。

3.淋巴结
全身淋巴结都可有不同程度的肿大,以儿童ALL时较多见,也最明显,AML时较轻。肿大的淋巴结一般不互相粘连,有弹性。切面呈均匀的灰白色。镜下可见淋巴结内有大量瘤细胞浸润。淋巴结结构可部分或全部被破坏。瘤细胞可侵犯淋巴结包膜及包膜外脂肪组织。AML时淋巴结内瘤细胞浸润较少,部分淋巴结结构可保留。

4.脾
急性白血病时脾轻度至中度肿大。儿童ALL时脾肿大较多见,也较明显。成人AML时多轻度肿大。肉眼观,肿大的脾包膜紧张,呈暗红色,质软。镜下,ALL时红髓和血窦内有大量白血病细胞浸润,可形成结节状。脾小体可增大或消失。AML时,主要累及红髓,原粒细胞增生,可压迫脾小体,严重时红髓和脾小体结构可被破坏。

5.肝
肝中度增大,表面光滑。镜下,AML时瘤细胞主要沿肝窦在肝小叶内弥漫浸润。ALL时瘤细胞主要浸润于汇管区及其周围的肝窦内。单核细胞性白血病较少累及肝,其浸润方式与粒细胞白血病相似。

除上述器官外,急性白血病时白血病细胞还常浸润脑、脊髓、周围神经、心肌、肾、肾上腺、甲状腺、睾丸和皮肤等乃至全身各器官和组织。瘤细胞多首先出现在血管周围,逐渐向邻近组织浸润,可引起出血并可压迫和破坏邻近组织。

白血病的皮肤病多见于急性单核细胞白血病。病变多样,可局限于一处也可播散到身体大部,形成各种扁平或隆起的斑块或丘疹。瘤细胞多浸润于真皮内,一般不侵犯表皮。有时单核细胞白血病可浸润牙龈,使牙龈粘膜肿胀肥厚,常有出血,并可形成表浅溃疡,易引起继发感染。

6.继发性变化由于白血病细胞广泛浸润,常破坏相应的组织或器官,引起一系列继发性改变:

出血:白血病细胞浸润骨髓组织,引起贫血和血小板减少,故常易出血。皮肤可有出血点和瘀斑。牙龈、肾盂、肾盏和膀胱粘膜、浆膜都可有出血灶,有时脑组织出血可形成血肿。

感染:白血病时虽然白细胞大量增生但无抗病功能。患者免疫功能和抵抗力低下,常并发细菌和真菌感染,常见的有白色念珠菌、曲菌和毛霉菌感染等,成为白血病常见的致死原因。

急性白血病病情急,预后差,早期即出现贫血、出血和继发性感染,死亡率很高。近年来由于联合化疗的应用,对提高急性白血病的缓解率,延长生存期都取得了良好的效果。尤其是儿童ALL可长期缓解。

二、慢性白血病

慢性白血病起病缓慢,病程长,早期多无明显症状。有些病人在体格检查或因其他疾病就诊时发现。主要症状为乏力、消瘦、发热、脾肿大等。

慢性白血病按细胞来源分为慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。

CML来源于多能髓样干细胞。瘤细胞的成分以幼粒细胞为主。骨髓和脾内幼稚粒细胞明显增多。与急性白血病不同,CML时髓样干细胞仍具有分化成熟的能力,周围血内可见大量成熟的粒细胞。原始粒细胞的异常增生与分化,可能与干细胞对调节造血细胞生长分化的反馈信号反应不足有关。

CML病人中约90%伴有一种染色体异常,称为Ph1染色体,已确定为CML的标记染色体。Ph1染色体指22号染色体的长臂易位至9号染色体长臂。Ph1染色体的存在与CML的发生发展有关。典型的CML时Ph1阳性,多见于青壮年,化疗效果好。Ph1阴性的CML多见于老人和小儿,预后不佳。

CLL为小淋巴细胞恶变而来。绝大多数CLL来源于B细胞,T细胞性CLL很少见。恶变的B细胞无免疫功能,不能转化为浆细胞,病人常有低丙种球蛋白血病。有时CLL与小淋巴细胞淋巴瘤不易区别。

1.周围血像周围血白细胞显著增多,数量正常或减少者少见。CML时白细胞增多尤为明显,多在10万~至80万/μ1之间,少数甚至可超过100万,其中大多数为较成熟的中、晚幼和杆状核粒细胞,早幼粒和原粒细胞很少。嗜碱性和嗜酸性粒细胞也增多。CML时中性粒细胞内碱性磷酸酶常缺如或降低。这点有助于与类白血病反应相区别。CLL血白细胞总数多在3万~10万/μ1之间。血像单一,绝大多数为成熟的小淋巴细胞,只有少数幼淋巴细胞。慢性白血病早期贫血较轻,血小板无明显减少。CML时血小板常增多。晚期有明显贫血和血小板减少。

图11-7 慢性粒细胞性白血病

周围血内白血病细胞主要为中幼粒细胞

2.骨髓
CML时骨髓增生活跃,各期粒细胞均可见到,以中、晚幼粒和杆状粒细胞占优势,幼红细胞和巨核细胞早期可增生,血小板增多,晚期则被抑制。CLL骨髓内淋巴细胞增多,可呈结节状或弥漫性浸润,主要为成熟的小淋巴细胞,原及幼淋巴细胞很少。粒、红、巨核细胞系及血小板均减少。

3.淋巴结
CLL时淋巴结明显肿大。早期淋巴结可活动,晚期瘤细胞浸润包膜,肿大的淋巴结常相互融合,并与周围组织粘连。切面灰白色鱼肉状。镜下可见淋巴结内有大量瘤细胞浸润,严重者淋巴结构破坏消失。CML时淋巴结轻至中度肿大,不如CLL明显。

4.脾
脾多明显肿大,CML最显著,可达4000~5000g。肿大的脾占据腹腔大部,甚至可达盆腔。红髓脾窦内有大量白血病细胞浸润,可压迫血管引起梗死。CLL时,脾肿大不如CML时严重,一般不超过2500g。肿大的脾包膜增厚,常有纤维性粘连,质较硬,切面暗红色,脾小体不明显,呈均质状。镜下见大量白血病细胞浸润,CLL时主要累及白髓,严重者白血病细胞弥漫浸润,脾小体和脾髓结构消失。

5.肝肝中度肿大,表面光滑。镜下,各型白血病的浸润方式不同。CLL时,瘤细胞多浸润于汇管区及其周围;CML时,瘤细胞多沿肝窦呈弥漫性浸润。

此外,慢性白血病时,白血病细胞并常浸润胃肠、心、肾、皮肤等全身器官和组织。白血病细胞浸润处可破坏相应的组织和器官而引起出血、感染等继发性变化。

慢性白血病病变发展缓慢,病程较长。开始约2~3年病情稳定,对化疗有效,有时稳定期可达10年以上。以后治疗无效,病情加重。CML最后常发生急性变,突然出现原因不明的高热,脾迅速肿大,贫血、血小板减少,出血症状加剧,骨及关节疼痛,骨髓和血中原粒和早幼粒细胞突然增加。急性变发生后病情常急转直下,预后很差。CLL发生急性变者极少。CLL患者平均寿命比CML长,最后多因低丙种球蛋白血症,免疫功能低下并发感染而致死。

类白血病反应通常是由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应,表现为周围血中白细胞显著增多,并有幼稚细胞出现。类白血病反应的治疗和预后均与白血病不同。一般根据病史、临床表现和细胞形态可以与白血病鉴别,但有时比较困难。类白血病反应有以下特点可协助鉴别:①引起类白血病反应的原因去除后,血像可恢复正常;②类白血病反应时,一般无明显贫血和血小板减少;③类白血病反应时,粒细胞有严重毒性改变,胞浆内有毒性颗粒和空泡等;④类白血病反应时,中性粒细胞的碱性磷酸酶活性和糖皆明显增高,而粒细胞白血病时,两者均显著降低;⑤慢性粒细胞白血病细胞内可见Ph1染色体,类白血病反应时则无。

三、毛细胞白血病

毛细胞白血病是一种少见的慢性白血病,其主要特点为白血病细胞胞浆形成细长的突起,形似绒毛,在扫描电镜、透射电镜或相差显微镜下清晰可见,在一般光学显微镜下也可见到,故称毛细胞。关于毛细胞的来源意见不一。过去曾认为毛细胞来源于单核巨噬细胞。细胞标记研究证明绝大多数毛细胞具有B淋巴细胞标记,少数具有T细胞标记。毛细胞胞浆内含有抗酒石酸的酸性磷酸酶。这点与单核细胞和T细胞不同可供鉴别。应用Ig基因重组技术证实毛细胞来源于B细胞系。近来有学者提出毛细胞具有B细胞的特点,也有一些特点与单核吞噬细胞系统的树突状细胞相似,因而提出毛细胞可能由多能造血干细胞恶性增生而来,故具有B细胞和树突状细胞两者的特点。

图11-8 毛细胞性白血病细胞

瘤细胞表面有多数细长的微绒毛

毛细胞白血病主要累及骨髓、脾和周围血液。骨髓内瘤细胞弥漫性增生,细胞间网状纤维弥漫增生。骨髓内髓细胞系减少可引起周围血粒细胞和单核细胞减少。脾内常有大量瘤细胞弥漫浸润。脾肿大是最常见的症状,并常引起全血细胞减少。瘤细胞常侵入周围血。大多数病人周围血及骨髓中可检见毛细胞。病人周围血白细胞数量可增高或减少。少数病例瘤细胞可浸润至肝和淋巴结。此外,偶尔瘤细胞可侵犯皮肤、肺及体腔。

毛细胞白血病平均发病年龄约为50岁,多见于男性。起病缓慢,主要表现为贫血,粒细胞、单核细胞及血小板减少和脾肿大。常呈慢性经过。治疗效果不理想。近来应用α-干扰素治疗效果良好。由于贫血、白细胞减少和免疫功能低下,晚期易并发感染。